Дифференциальный диагноз дискогенных и недискогенных вертеброгенных синдромов

Синдромы, близкие к дискогенным, могут быть связаны с другими дистрофическими поражениями позвоночника, а также с опухолевыми, травматическими, воспалительными и некротическими процессами в нем с аномалиями.

В решении соответствующих дифференциально-диагностических задач клиническому методу принадлежит важнейшая роль. Однако визуализация тканей позвоночника живого человека возможна, естественно, с помощью лучевых методов. Почти в течение целого столетия основными среди них были бесконтрастная и контрастная спондилография.

Бесконтрастная спондилография уже в условиях стандартных укладок дает богатую информацию о состоянии позвонков. Эту информацию улучшают довольно простые дополнительные приемы и укладки. Т.к. на снимке в боковой проекции позвонок Ly прикрыт тенью подвздошной кости, Я.И.Гейнисман (1953) предложил в целях лучшего его выявления обеспечить для него дополнительную экспозицию при условии рентгенозащиты вышележащих отделов. Хорошее изображение заднего нижнего угла тела V поясничного позвонка на обычной боковой рентгенограмме часто не удается (фон — косо направленная ось межпозвонкового отверстия и накладывающаяся тень межпозвонковых суставов). Для разрешения этих трудностей A.Kovacs (1950) предложил укладку с применением косого (пояснично-пахового) хода луча. Больного укладывают на бок и поворачивают в вентральную сторону на 60° по отношению к столу.

Центральный пучок лучей направляется на область V поясничного позвонка под углом, открытым в каудальную сторону на 25-30°.

Состояние суставных щелей всего поясничного отдела лучше всего выявляется в кифотической позе больного сидя при косом (45°) горизонтальном дорзолатеральном ходе луча (методика Zcernaviczky J., 1987). Спина обращена к кассете под углом 45°, а кисти вытянутых рук лежат на голени слегка согнутой в колене ноги, которая соответствует той стороне, которая ближе к кассете. Другое бедро опущено книзу.

В последние десятилетия лучевая диагностика вертеброгенных заболеваний обогатилась компьютерной (КТ) и ядерно-магнитно-резонансной томографией (МР-томография). Этот последний метод, неионизирующий, основан на свойстве водорода, фосфора и других атомов резонировать в сильном магнитном поле. Соответствующие сигналы обрабатываются компьютером и переводятся в изображение на экране. Кости и воздух почти не дают сигнала и представлены черным цветом, жировая ткань — белым. Метод позволяет получить изображение не только в сагиттальной, фронтальной, но и аксиальной проекции, в частности, с дифференциацией серого вещества и белого — серое содержит больше воды. Метод обеспечивает визуализацию и диска, и желтой связки, и других мягких тканей. Хорошо видны соотношения их величины с диаметром позвоночного канала (см. рис. 3.8). На КТ различают грыжи малые в 2-3 мм, средние — 4-6 мм, чаще при рефлекторных синдромах, и крупные — в 7-8 мм, чаще при компрессионных синдромах (Яхно Н.И. с соавт., 1992). На MP-картине рассматривают 4 степени выраженности грыж. Первые две считают клинически незначимыми.

При церебральных и краниальных проявлениях вертеброгенной патологии может оказаться полезной позитронная эмиссионная томография (ПЭТ). Метод основан на использовании протонов кислорода, азота, углерода, фосфора — составных частей метаболитов мозга (глюкозы, аминокислот) и пр. С помощью ПЭТ удается неинвазивно определить интенсивность потребления глюкозы или кислорода, количественно изучить метаболизм и кровоток в любых структурах тела.

При наличии соответствующей аппаратуры пользуются рутинной спондилографией. Еще рано отказываться от традиционной спондилографии по следующим соображениям: 1) еще долго дорогостоящий КТ и MP-методы исследования не станут доступными всем пациентам и в любых поликлинических условиях; 2) информативность спондилографичес-кого метода в отношении костных структур остается весьма высокой. Так, достаточную информацию по выраженности спондилопатии представляет MP-томография (с напряженностью магнита 0,04 Т).

Она возможна и с помощью рентгеновской денситометрии или по градации по Н.С.Косинской и соавт. (1975): начальная — легкие углубления отдельных замыкающих пластинок; умеренная — заметное их углубление, что сопровождается увеличением высоты дисков до 2/3 высоты тел позвонков; выраженная — то же + уплощение тел позвонков, оно площе дисков; резко выраженная — заметные «рыбьи позвонки» с многочисленными разрывами замыкающих пластинок; 3) первоначальное познание предмета и клинический анализ, проводимый зрелым врачом, требует учета поступательно-исторических ступеней, приведших к современным методам (без этого эвристического стимула врач лишается не только общей культуры мышления, но и подвергается практической опасности грубых ошибок).

В нейрохирургических клиниках сохранили некоторую значимость и контрастные методы лучевой диагностики, особенно радикулосаккография. Она позволяет уточнить, в какой мере грыжа диска, выявленная другими лучевыми методами, угрожает корешку. Это позволяет спланировать объем оперативного доступа (Китов Д., 1982; Любищев КС. с соавт., 1996).

В диагностике дистрофических поражений экстравертебральных тканей, наряду с ЯМР, широко применяется ультразвуковое сканирование. Так, оно является лучшим методом выявления повреждений вращательной манжетки плеча при плечелопаточном периартрозе: отмечается неоднородность эхо-сигнала (МИ=2,68 — Широков В.А., 1995).

При всей важности лучевой дифференциальной диагностики дискогенных и недискогенных заболеваний позвоночника наиболее важна диагностика клиническая, особенно в условиях поликлиники, куда первоначально обращаются больные. Поданным МажейкоЛ.И. (1998) и А.И.Борисовой и соавт. (2000), наиболее часто больные остеохондрозом поступают с ошибочным диагнозом травматического, инфекционного заболевания, вегетодистонии, расстройства мозгового кровообращения, гипертонического криза, стенокардии. Впрочем, у больных нередко отмечаются и другие заболевания: внутричерепная гипертензия, подвывихи атланта, аксиса, гипермобильность в суставе Крювелье.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)