Дифференциальная диагностика дегенеративно-дистрофических изменений головки бедренной кости у детей

К дегенеративным изменениям головки бедренной кости (ГБК) мы относим болезнь Пертеса, нейродиспластическую коксопатию, а также вторичный асептический некроз, как осложнение при лечении врожденного вывиха бедра, травматических повреждений головки и шейки бедренной кости, а также воспалительных процессов с системным нарушением трофики проксимального отдела бедренной кости (ПОБК).

Болезнь Пертеса наиболее часто наблюдается у детей старше 4 лет. Многие авторы свидетельствуют, что заболевание встречается и в более раннем возрасте. У всех больных нарушение кровоснабжения происходит в бассейне огибающих шейку бедра артерий или их крупных ветвей, что приводит к некрозу большей части ГБК с быстрым развитием необратимых изменений в ней. Учитывая разницу в анатомическом строении, клинической картине заболевания, сроках течения и в конечных результатах, мы предлагаем рассматривать отдельно болезнь Пертеса раннего возраста (дети до 4 лет) и старшего возраста (старше 4 лет). Нейродиспластическая коксопатия (НДКП) имеет множество других названий: спондиломиелодиспластическая коксопатия, транзиторная коксопатия, транзиторный синовит тазобедренного сустава. Она часто рассматривается как начальная и обратимая стадия болезни Пертеса.

На основании собственных наблюдений мы присоединяемся к тем авторам, которые считают это самостоятельным заболеванием в виде хронической ишемической болезни тазобедренного сустава у растущего ребенка с нарушением костеобразования головки и шейки бедренной кости. Как и болезнь Пертеса, она имеет отличительные особенности у детей до 4 лет и должна рассматриваться в двух формах: ранней и поздней. Все указанные процессы развиваются у детей на фоне спондиломиелодисплазии. Под нашим наблюдением в течение последних 4 лет находилось 454 ребенка из них: 344 больных с НДКП, 96 - с болезнью Пертеса, 14-е вторичным асептическим некрозом ГБК. Более мягким течением отличается НДКП. Клиническая картина характеризуется неспецифическим кокситом, которому предшествуют ОРВИ, другие заболевания, переохлаждение или подвижные игры ребенка. Возникает декомпенсация ишемической болезни. На рентгенограммах тазобедренных суставов при НДКП наряду с общими признаками костно-хрящевой дисплазии, особенно при ранней форме (изменение формы и размеров головки бедренной кости и вертлужной впадины, изменение шеечно-диафизарного угла и угла антеверзии), имеют место специфические для НДКП нарушения. К ним мы относим изменение проксимальной ростковой зоны бедренной кости, изменение структуры ГБК и субэпифизарной части шейки в виде мелких очагов остеопороза, нарушение ровного покровного контура головки бедра, расширение суставной щели тазобедренного сустава. Одним из специфических признаков является краевое расширение проксимальной ростковой зоны. Изменения всегда касаются обоих тазобедренных суставов.

Наличие уменьшенной в размерах ГБК и нарушение ее структуры иногда создают трудности в дифференциальной диагностике НДКП от болезни Пертеса. Диагноз становится очевидным при наблюдении в динамике. Разгрузка тазобедренных суставов, консервативная терапия в виде неспецифических противовоспалительных средств, сосудорасширяющих препаратов, физиопроцедур, массажа позволяют быстро устранить боли и функциональные расстройства сустава. Рентгенологические изменения сохраняются длительное Время, но постепенно уменьшаются. При болезни Пертеса клиническая картина, особенно функциональные нарушения, более выражены и стойки. Ранним рентгенологическим признаком служит наличие импрессионного перелома ГБК, а также тотальное или субтотальное поражение эпифиза. Последний уменьшен в размерах и более плотный по структуре. Быстро формируются кисты в субэпифизарной зоне шейки бедра. Нарушения в контрлатеральном суставе появляются позже. Болезнь последовательно переходит в стадию фрагментации. Вторичный асептический некроз ГБК характеризуется различной клинической картиной в зависимости от причины и возраста больного. На рентгенограммах определяется остеопороз головки и шейки бедра, фрагментация эпифиза у детей младшего возраста, дистрофические изменения в ростковой зоне шейки бедра, что приводит к формированию многоплоскостной деформации ПОБК. У детей старшего возраста часто наблюдаются локальные формы некроза. Ультразвуковое и магнитно-резонансное исследования тазобедренных суставов подтверждают и дополняют рентгенологические данные.

Консервативное лечение по принципу матричного формирования ГБК в случаях вторичного асептического некроза и болезни Пертеса является ведущим моментом для предотвращения подвывиха и сохранения конгруентности суставных поверхностей тазобедренного сустава.


Собковш О.А., Карпова С.Ю., Краснов А.И.
ГОУ ВПО СПбГПМА, ГУЗДГБ №22 Колпино, ФГУ "НИИДОИ им. Г.И. Турнера", г. Санкт-Петербург