Диагностика волчанки красной системной

Какого-либо специфичного анализа, который позволил бы установить диагноз системной красной волчанки (СКВ), не существует. При постановке диагноза врачи основываются на совокупности клинических проявлений заболевания и данных лабораторно-инструментального обследования больного. Кроме того, анализы крови, мочи, ультразвуковое, рентгенологическое исследования и некоторые другие помогают установить характер повреждения внутренних органов, степень активности заболевания.

Почти у всех больных значительное повышение СОЭ, более чем у половины — лейкопения со сдвигом в формуле крови до промиелоцитов, миелоцитов и юных в сочетании с лимфопенией. Довольно часто — гипохромная анемия, в редких случаях развивается гемолитическая анемия с положительной реакцией Кумбса. Может иметь место тромбоцитопения. Патогномонично определение большого количества LE-клеток (диагностически значимо обнаружение не менее 5 LE-клеток на 1000 лейкоцитов). Могут определяться также свободно лежащие разрушенные ядра лейкоцитов (гематоксилиновые, волчаночные тельца), иногда окруженные лейкоцитами — феномен «розетки».

Поражение почек приводит к повышению уровня и снижению клиренса креатинина. При исследовании мочи нередко проявляются протеинурия и гематурия, в осадке мочи — гиалиновые, зернистые и эритроцитарные цилиндры.

В биохимическом анализе крови определяются гиперпротеинемия и диспротеинемия, главным образом за счет гипергаммаглобулинемии. В γ-глобулиновой фракции находится волчаночный фактор, ответственный за образование LE-клеток, и другие антикуклеарные факторы. Выражены биохимические признаки воспаления: повышено содержание сиаловых кислот, фибриногена, серомукоида, гаптоглобина, появляется С-реактивный протеин.

При иммунологическом исследовании крови: регистрируются криопреципитины, антитела к ДНК, антинуклеарный фактор (АНФ) (1:1000). У 30-40% больных определяются антитела к антигену Смита (разновидность антинуклеарных антител). В сыворотке могут присутствовать и другие аутоантитела, например антитела к рибонуклеопротеиду, антитела к антигену Ro/SS-A, антитела к антигену La/SS-B и антитела к антигену Sm.

Среди больных СКВ чаще, чем среди населения в целом, встречается наследственная недостаточность компонента комплемента С1, наследственная недостаточность компонента комплемента С2, наследственная недостаточность компонента комплемента С4 и наследственная недостаточность компонента комплемента С5.

Целесообразно исследование комплемента СН50 и его компонентов, снижение которых коррелирует с активностью люпус-нефрита. Нередко имеет место снижение количества и функциональной активности Т-лимфоцитов, в том числе Т-супрессоров, и гиперфункционирование В-лимфоцитов, гипер- и дисиммуноглобулинемия (увеличение содержания в крови IgG, IgM). С помощью специальных методов выявляют антитела к лейкоцитам (гранулоцитам, В-клеткам, Т-клеткам), тромбоцитам.

Достаточно часто в сыворотке крови больных системной красной волчанкой обнаруживаются антитела к факторам свертывания VIII, IX и XII (повышают риск кровотечений и вызывают тромбоцитопению), антитела к фосфолипидам (задерживают выделение простациклина из эндотелия, что повышает агрегацию тромбоцитов и предрасполагает к тромбозам).

При серологическом исследовании крови возможна положительная реакция Вассермана.

С СКВ связывают пониженное содержание CD45 — фосфатазы, повышенную активность CD40 — лиганд (аномалии Т-клеток).

В ряде случаев при волчанке развивается антифосфолипидный синдром (АФС) — состояние, сопровождающееся повышенной склонностью к тромбообразованию. Для его диагностики определяют показатели свертываемости и оценивают количество антикардиолипиновых антител в крови.

Так как начало заболевания или его обострение нередко провоцируются какой-либо инфекцией, в ряде случаев требуется дополнительное обследование для выявления различных микроорганизмов — вирусов, бактерий, хламидий, микоплазм. Исследование биопсийного материала почек, кожи, лимфатических узлов, синовии выявляет характерные гистологические изменения: патологию ядер, волчаночный гломерулонефрит, васкулиты, дезорганизацию соединительной ткани, положительные результаты иммунофлюоресценции.

При поражении нервной системы в спинномозговой жидкости определяются повышение содержания белка (0,5-1 г/л), плеоцитоз, повышение давления, снижение содержания глюкозы, увеличение уровня IgG (его концентрация выше 6 г/л всегда указывает на поражение ЦНС при системной красной волчанке).

При компьютерной томографии головного мозга выявляются небольшие зоны инфаркта и геморрагии в головном мозге, расширение борозд, церебральная атрофия через 5-6 лет от начала системной красной волчанки, кисты головного мозга, расширение подпаутинных пространств, желудочков и базальных цистерн.

Рентгенография суставов указывает на эпифизарный остеопороз преимущественно в суставах кистей, реже — в запястно-пястных и лучезапястных суставах, истончение субхондральных пластинок, мелкие узуры суставных костей (лишь в 1-5% случаев) с подвывихами.

В последние годы ученым удалось идентифицировать 13 генов, повышающих риск развития СКВ, в том числе шесть не описанных ранее. Один из генов под названием ITGAM, расположенный на 16 хромосоме, связан с так называемой системой комплемента — совокупностью белков плазмы крови, участвующих в развитии иммунного ответа. Другой ген — BLK, расположенный на 8 хромосоме, влияет на работу В-лимфоцитов, участвующих в образовании антител. Роль остальных четырех генов, расположенных на третьей, одиннадцатой, первой и четвертой хромосомах, в развитии системной красной волчанки пока остается неясной. По мнению ученых, новые данные могут быть полезны в выявлении людей, предрасположенных к развитию заболевания. Кроме того, на их основе могут быть разработаны новые методы лечения, заключающиеся в блокировании «плохих» генов с помощью лекарств. Последнее особенно важно, поскольку в настоящее время СКВ считается неизлечимой.

Для постановки диагноза пользуются диагностическими критериями.

Диагноз системной красной волчанки достоверен при сочетании трех больших критериев, причем один из следующих должен быть обязательно: наличие «бабочки», LE-клеток в большом количестве или АНФ в высоком титре, гематоксилиновых телец. При наличии только малых критериев или при сочетании малых критериев с люпус-артритом диагноз системной красной волчанки считается вероятным.

Следует учитывать также диагностические критерии Американской ревматологической ассоциации (AGR, 1997). Диагноз устанавливается при наличии четырех из нижеперечисленных диагностических критериев:

• высыпания в скуловой области (фиксированная эритема, плоская или приподнимающаяся на скуловых дугах, с тенденцией к распространению на назолабиальные складки);
• дискоидные высыпания (эритематозные возвышающиеся папулы с прилегающими кератическими рубцами и фоликуллярными бляшками, на месте старых повреждений может возникать атрофический рубец);
• фотосенсибилизация (кожные высыпания в результате необычной реакции на инсоляцию в анамнезе или выявленные при осмотре);
• язвы на слизистой ротовой полости (обычно безболезненные);
• артрит (неэрозивный артрит двух и более периферических суставов, характеризующийся болезненностью, припухлостью и выпотом);
• серозиты (плеврит, перикардит);
• почечные нарушения (персистирующая протеинурия — 500 мг в сутки и более, клеточные цилиндры — эритроцитарные, гемоглобиновые, гранулярные, тубулярные или смешанные);
• неврологические нарушения (эпилептические приступы или психозы при отсутствии ятрогенных влияний или метаболических нарушений);
• гематологические нарушения (лейкопения менее 4000/мл в 2-х или больше случаях; лимфопения менее 1500/мл в 2-х или больше случаях; тромбоцитопения менее 100000/мл при отсутствии ятрогенных влияний);
• иммунные нарушения (антитела к ДНК в повышенных титрах, анти-Sm-тела; положительная находка антифосфолипидных антител, которая базируется на патологических уровнях антикардиолипиновых антител IgG или IgM; положительный результат теста на волчаночный антикоагулянт; ложно-положительный серологический тест на сифилис в течение 6 месяцев);
• антиядерные антитела.

Суставной синдром при системной красной волчанке может вызывать большие трудности при дифференциальной диагностике с поражениями суставов при ревматоидном артрите.