Диагностика инфекционных осложнений

Лихорадящий пострадавший: что и как искать?

Практически у всех пострадавших, переведенных из реанимационного отделения в ОМСТ, температура тела повышена. Для травматолога важно определить, является ли она реакцией организма на всасывание гематом и продуктов распада ушибленных тканей или это признак общих и местных осложнений инфекционного характера.

Температура тела пострадавших в большинстве случаев не бывает истинной, так как им еще в реанимационном отделении регулярно вводят антибиотики широкого спектра действия и ненаркотические обезболивающие средства типа диклофенака, оказывающие жаропонижающее действие.

В связи с множественностью повреждений ОДА, наличием ушибов (гематом) внутренних органов и множественных инфекционных очагов, развившихся в реанимационном отделении, выявление причин высокой температуры часто представляет большие трудности, но делать это необходимо, причем в максимально сжатые сроки, поскольку промедление может привести к быстрому увеличению инфекционного очага и генерализации инфекции.

Диагностика инфекционных осложнений должна базироваться на объективных данных и ежедневном, а если необходимо, многократном в течение суток мониторинге основных показателей крови, мочи, состояния бронхов, легких, плевры, а также областей тела, соответствующих повреждениям.

Температура тела

У пострадавшего с политравмой температура тела зависит от всасывания гематом и продуктов распада разрушенных мышц, клетчатки. Однако стойкое повышение температуры тела выше 39°С с 3-го дня после травмы в большинстве случаев указывает на развитие инфекционного процесса. Гектическая температура свидетельствует о формировании абсцесса и генерализации процесса с переходом в сепсис.

Лабораторное исследование

Общий анализ крови.

Изменение формулы белой крови со сдвигом влево, увеличение количества палочкоядерных нейтрофилов и особенно юных форм говорят о наличии у больного инфекционного процесса вплоть до сепсиса. Количество лейкоцитов на фоне кровопотери может не увеличиваться или быть умеренно выраженным.

Биохимический анализ крови.

О развитии инфекционного процесса при политравме наиболее отчетливо свидетельствуют изменения биохимических показателей, представленных в табл. 4-6.

Иммунологический анализ крови.

Исследование проводится по 6 позициям. Определяют клеточный иммунитет (количество лейкоцитов, содержание нейтрофилов и лимфоцитов, количество Т- и В-лимфоцитов и их процентное соотношение); содержание фагоцитов (зимозан-тест, спонтанный и индуцированный НСТ-тест); хемилюминограмму; содержание иммуноглобулинов А, М и G; содержание циркулирующих иммунных комплексов; противоинфекционный иммунитет (обратные титры) — антитела к синегнойной палочке, протею, стафилококку, клебсиелле и кишечной палочке.

Общий анализ мочи.

Наличие в моче белка более 0,066%, лейкоцитов, неизмененных эритроцитов и бактерий характерно для катетеризационного цистита. Если реакция мочи щелочная, то наличие белка и бактерий указывает на цистит даже при отсутствии лейкоцитов, так как в щелочной среде форменные элементы разрушаются.

Бактериологическое исследование мочи.

Определяют количество бактерий в 1 мм3 путем бактериоскопии, идентифицируют высеваемую микрофлору, оценивают чувствительность к антибиотикам, выделяющимся через почки.

Физикальное обследование

С помощью физикального обследования можно определить локализацию инфекционного очага, особенно в брюшной полости и на конечностях.

Выявление положительного симптома Кернига позволяет заподозрить у пострадавшего менингит. Анализ спинномозговой жидкости и ее посев дают возможность точно установить диагноз менингита. Анализ спинномозговой жидкости является основным при установлении диагноза менингита у пострадавших, находящихся в атонической коме, поскольку симптом напряжения шейных мышц у них, как правило, отсутствует.

Таблица 4-6. Изменение биохимических показателей крови при инфекционных осложнениях у больных с политравмой

Показатель	Норма	Характер изменений
Альбумин сыворотки	3,5 - 5 г/л	Снижение при сепсисе вследствие повы- шенного распада
Общий белок сыворотки	64- 83 г/л	Снижение вследствие нарушения всасыва- ния, энтерита, энтероколита, панкреатита
а1 - глобулин	1,9 - 3,5 г/л	Повышение
а2 - глобулин	0,5 -1,5 г/д	Повышение
р - глобулин	11 -15% об- щего белка	Снижение при хронических воспалениях, хронических инфекциях
у - глобулин	16 -25% об- щего белка	Повышение при острых воспалительных состояниях, снижение при гноящихся ра- нах и длительных хронических инфекциях
Мочевина сыворотки	2,5- 8,3 м моль/л	Повышение
Креатинин крови	До 150 мкмоль/л	Повышение при воспалении, особенно при обширном разрушении тканей
Ферритин сыворотки	12- 200 мкг/л	Повышение
Фолиевая кис- лота сыворотки	5—20 нг/мл	Снижение
Холестерин сыворотки	5,2 ммоль/л	Снижение при сепсисе
Церулоплазмин	300 - 580 мг/л	Повышение при инфекциях и воспалениях
С- реактивный белок	Нет	Слабоположительная (+), положительная (++,+++) или резко положительная (++++) реакция в зависимости от распространен- ности инфекционного процесса
Трансаминаза	10 -40 ед.	Повышение, если поражаются клетки печени

При аускультации и перкуссии легких могут быть выявлены хрипы, притупление, снижение или отсутствие дыхательных шумов. Эти данные не обладают высокой информативностью и должны служить основанием для назначения рентгенографии грудной клетки или КТ.

Физикальное обследование живота имеет большое, если не решающее значение для диагностики перитонита. Появление симптомовраздражения брюшины, локальное напряжение мышц живота (дефанс), снижение или отсутствие перистальтики, сухость языка, вздутие кишечника позволяют установить перитонит с достаточной достоверностью. В сомнительных случаях. УЗИ, лапароскопия, КТ и МРТ уточняют диагноз.

Поверхностные нагноения на конечностях диагностируются относительно легко по классическим признакам воспаления (краснота, повышение местной температуры, отек) и картине, наблюдаемой при перевязках и ревизии раны.

Глубокие нагноения (флегмоны) проявляются главным образом отеком, поэтому основную роль при диагностике играют УЗИ, пункция и клиническое наблюдение.

Анаэробная гангрена конечностей является грозным осложнением. При физикальном обследовании отмечаются быстро увеличивающийся «холодный» отек, бледность кожных покровов конечности, крепитация газа. Рентгенография конечности подтверждает наличие газа в мягких тканях и его распределение по ходу магистральных сосудов.

Инструментальное исследование

Инструментальные методы исследования занимают особое место в диагностике инфекционных осложнений при политравме. Они позволяют отвергнуть или, наоборот, подтвердить наличие очага (очагов) инфекции, прежде всего у пострадавших, находящихся в бессознательном состоянии.

Рентгенологическое исследование наиболее информативно при диагностике пневмонии, плеврита, эмпиемы плевры, анаэробной газовой гангрены конечностей. При исследовании брюшной полости могут быть получены косвенные признаки перитонита (вздутие петель кишечника, затемнение боковых фланков).

Ультразвуковое исследование (УЗИ) грудной клетки позволяет определить наличие жидкости в плевральной полости, а также выявляет наличие жидкости в брюшной полости при косвенной диагностике перитонита. УЗИ конечностей помогает диагностировать глубокие флегмоны.

Допплерография неоценима при диагностике тромбоза подключичных вен, который является одним из источников сепсиса у пострадавших.

Пункции с последующим исследованием пунктата необходимо проводить при диагностике менингита, эмпиемы плевры, артритов, флегмон и абсцессов мягких тканей конечностей и туловища.

Эндоскопическое исследование наиболее информативно при диагностике гнойного трахеобронхита (бронхоскопия), цистита (цистоскопия), перитонита (лапароскопия, лапароцентез).

Рентгеноконтрастное исследование позволяет получить важные данные о распространении гнойных затеков, в том числе мочевых флегмон.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) дают возможность точно топически диагностировать абсцессы мозга, пневмонию, плеврит, флегмоны забрюшинного пространства, малого таза, конечностей.

Следует, однако, отметить, что точно установить диагноз инфекционного очага можно только при анализе гнойного содержимого, полученного во время пункции. В остальных случаях требуется сопоставление клинической картины, лабораторных показателей и данных инструментального исследования.

Из инфекционных осложнений наиболее частыми являются нозокомиальная пневмония, посткатетеризационный цистит, нагноение ран и открытых переломов, флебит периферических и центральных вен, пролежни. В таком порядке их и следует исключать у пострадавшего. Если ни одно из перечисленных осложнений не подтверждается, это говорит о наличии сепсиса или какой-то более редкой причине повышения температуры.

В.А. Соколов
Множественные и сочетанные травмы