Диафизы костей голени

Остеосинтез применяют только при неудачной закрытой репозиции отломков («невправимые»), а также у больных, отломки у которых не представляется возможным удержать в правильном положении под гипсовой повязкой («неудержимые»). Приступая к операции, следует иметь в виду вероятность как общих, так и местных (некроз кожи, нагноение) осложнений. Она может быть предпринята лишь тогда, когда имеется возможность точно сопоставить отломки, создать между ними тесный контакт и надежно обездвижить. Из-за частых осложнений к операции остеосинтеза на голени прибегают редко, руководствуясь строгими показаниями.

Хирургический доступ к большеберцовой кости.

Применяют передненаружный, передний, задневнутренний и задний доступы. Удобным для производства внутреннего остеосинтеза является передненаружный доступ. Большеберцовую кость на всех уровнях обнажают слегка дугообразным передненаружным разрезом длиной от 10 до 15 см. Ориентиром для нанесения разреза является гребень большеберцовой кости; начало и конец разреза должны находиться на гребне, а в средней части отстоять от него на 0,5— 1 см кнаружи.

Кожный лоскут при этом не формируют. Затем одним разрезом рассекают все ткани до кости (рис. 57). Надкостницу отслаивают на ограниченных участках — только на месте установления конструкции. Необходимо стремиться к тому, чтобы отломки как можно на большем протяжении были связаны с окружающими тканями.



Интрамедуллярныйостеосинтез.

Показания.

Остеосинтез большеберцовой кости проводят на протяжении диафизарной ее части. При переломах в верхней трети длина центрального отломка должна быть не менее 8 см, а при переломах в нижней трети — не менее 10 см. Метод применяют при поперечных или близких к ним переломах, когда консервативным путем не удается сопоставить отломки или удержать их в правильном положении. Ввиду того, что оперативные вмешательства на голени часто осложняются некрозом тканей и вторичным нагноением, строго подходят к выбору показаний к применению этого метода.

Противопоказаниями являются общее тяжелое состояние пострадавшего (кровопотеря, шок и др.), наличие в области предполагаемой операции ссадин, гнойничковых заболеваний кожи. Внутрикостную фиксацию стержнем не следует применять при многооскольчатых переломах, когда не представляется возможным надежно обездвижить фрагменты.

Техническое оснащение.

Для выполнения операции необходимы: 1) стержни для фиксации большеберцовой кости; 2) однозубые крючки; 3) костные щипцы; 4) крючки для извлечения стержня; 5) насадка.

Применяют желобоватые стержни из набора «Остеосинтез». Длина необходимого стержня определяется путем измерения расстояния от места предполагаемого введения и до голеностопного сустава, что делают на здоровой ноге.

Методика.

При переломах на границе верхней и средней трети в средней трети гвоздь вводят с проксимального отломка через метафиз большеберцовой кости или через площадку над бугристостью большеберцовой кости. 2-й способ введения не требует изгиба штифта, и он может быть большего диаметра. При переломах в нижней трети гвоздь лучше вводить через внутреннюю лодыжку. Целесообразно стержень вбивать через короткий отломок, что дает более надежную фиксацию.

При введении изогнутого стержня в костномозговую полость обездвиживание достигают фиксацией его в 3 точках, а при введении через площадку над бугристостью большеберцовой кости — по всему длиннику.

Введение стержня через метафиз большеберцовой кости.

Обезболивание внутрикостное. Место перелома обнажают передненаружным хирургическим доступом. Обнозубыми крючками приподнимают отломки; если есть интерпозиция мягких тканей, ее устраняют. Надкостницу на концах отломков стараются дополнительно не повреждать. Второй дугообразный разрез наносят над бугристостью большеберцовой кости длиной 3 — 4 см. Место для введения штифта выбирают на уровне бугристости, отступя от нее кнутри на 1,5 см. В этом месте продольно рассекают надкостницу, и в кортикальном слое просверливают канал, равный диаметру штифта, под углом 30° к длиннику кости. Такое направление канала обеспечивает правильное введение штифта.

Стержень вбивают в сделанный канал до выстояния его на 0,5 — 1 см из костномозговой полости центрального отломка. Отломки сопоставляют и удерживают в правильном положении костными щипцами. Стержень забивают в периферический отломок так, чтобы он выстоял на месте введения из кости на 1 см. В момент забивания стержня следят, чтобы не образовался диастаз между отломками (рис. 58, а).



Введение стержня через внутреннюю лодыжку.

Обезболивание внутрикостное. Передненаружным хирургическим доступом обнажают отломки. 2-й продольный разрез длиной 3 см проводят над внутренней лодыжкой. Сверлом в лодыжке делают канал под углом 30°, через который вводят гвоздь в периферический отломок, а затем и в центральный.

Введение стержня через площадку над бугристостью большеберцовой кости.

Операция выполняется по такому же плану, как и предыдущая. Различие состоит в следующем. Конечность сгибают в коленном суставе до 90°. Дугообразный разрез кожи делают от верхушки надколенника и до бугристости большеберцовой кости, после чего продольно рассекают связку надколенника, находят площадку над бугристостью большеберцовой кости, в которой по прямой линии и длиннику кости шилом делают отверстие в костномозговую полость. Через это отверстие забивают прямой стержень вначале в центральный, а затем в периферический отломки (рис. 58,б).

Послеоперационное лечение.

После операции на 10—12 дней (до снятия швов) конечность фиксируют двумя боковыми гипсовыми лонгетами, а затем гипсовой циркулярной повязкой до верхней трети бедра. При удовлетворительном общем состоянии больного на 2-е сутки на ограниченное время ему разрешают подниматься с помощью костылей. При условии достижения прочной фиксации отломков и при наличии их хорошего торцового упора через 3 — 4 нед после операции разрешают дозированную нагрузку на конечность.

Остеосинтез пластинками.

Остеосинтез пластинками с предварительным сдавлением контрактором особенно показан с целью фиксации отломков в верхней и нижней третях большеберцовой кости, при отсутствии травматизации кожных покровов может быть применен и в средней трети.

При остеосинтезе отломков большеберцовой кости применяют пластины Анкина, Демьянова, Каплана — Антонова, Калнберза, Полякова, Сиваша, Ткаченко и др.
Делают передненаружный хирургический разрез длиной 12—15 см. Обнажают наружную поверхность большеберцовой кости. Кожу разрезают слегка дугообразным доступом, отступя от гребня большеберцовой кости на 0,5 см. Кожный лоскут не формируют. Продольно рассекают подкожную клетчатку и надкостницу, которую экономно отслаивают только в области установления пластинки. При фиксации отломков в верхней или нижней трети пластинки нагибают, придают им форму кости в этих местах или долотом выравнивают в отломках место для их постановки.

Пластинку устанавливают таким образом, чтобы центр ее находился на месте перелома. После остеосинтеза редкими кетгутовыми швами зашивают надкостницу, подкожную клетчатку. На кожу накладывают редкие шелковые или капроновые швы, чтобы не было ее натяжения.

Стабильный остеосинтез пластинками Ткаченко позволяет не применять внешней иммобилизации и через 3 нед после операции приступить к дозированной нагрузке на оперированную конечность (рис. 59).



Остеосинтез винтами.

Остеосинтез винтами применяют при косых и винтообразных переломах болыпеберцовой кости. Иногда во время операции выясняется, что невозможно фиксировать отломки 2 винтами из-за небольшого протяжения линии излома или наличия дополнительных трещин и осколков. В 1-м случае можно ограничиться фиксацией одним винтом, во 2-м — используют пластинку с дополнительным отверстием в центре. При этом после сопоставления отломков пластинку укладывают на большеберцовую кость. 1-й винт проводят через центральное отверстие, чем достигают фиксации отломков на месте перелома, а затем 6 винтами конструкцию закрепляют на центральном и периферическом отломках.

С.С. Ткаченко