Диафиз бедренной кости

Интрамедуллярный металлоостеосинтез.

Показания.

Метод успешно применяют для фиксации отломков при поперечных, косых или близких к ним переломах на протяжении верхней и средней трети диафиза бедра, когда периферический отломок имеет длину не менее 15 см. В этих случаях представляется возможным получить надежную фиксацию отломков.

Противопоказания.

Не следует оперировать больных в тяжелом состоянии (шок, кровопотеря и др.). Операцию проводят только после нормализации общего состояния больного. Противопоказаниями к выполнению вмешательства являются ссадины или гнойничковые заболевания кожи, а также наличие острых воспалительных заболеваний органов дыхания, мочевых путей и др. При открытых переломах в случае отсутствия местных и общих противопоказаний остеосинтез проводят после первичной хирургической обработки раны. Некоторые травматологи это делают после заживления раны. При закрытых переломах оперативное вмешательство выполняют в первые 3 — 7 дней.

Подготовка к операции.

Интрамедуллярный остеосинтез не является срочным оперативным вмешательством, а поэтому его проводят после обследования пострадавшего и соответствующей подготовки. При наличии шока проводят комплекс противошоковых мероприятий (восполнение кровопотери, новокаиновые блокады области перелома, иммобилизация конечности). Всем больным накладывают скелетное вытяжение с грузом 8 — 10 кг.

Техническое оснащение.

Для выполнения операции внутрикостной фиксации необходим следующий инструментарий: трехгранный перфоратор, насадка, крючок для извлечения стержня, однозубые крючки, костодержатель, шило.

Для внутрикостной фиксации отломков бедра наибольшее распространение у нас в стране получили круглый сплошный стержень Дуброва, стержень из специального набора «Остеосинтез», стержень в виде незамкнутой трубки ЦИТО и гвоздь-штык. Длину гвоздя определяют путем измерения длины здорового бедра от суставной щели коленного сустава и до верхушки большого вертела. Из полученной величины вычитают 4 см. Для определения толщины гвоздя измеряют самую узкую часть костномозговой полости (на рентгенограммах), из полученной цифры вычитают 2 — 3 мм (поправка на увеличение рентгеновского изображения). Гвоздь должен быть тоньше костномозговой полости на 1 мм.

Существуют два основных метода введения гвоздя: закрытый и открытый. При закрытом методе на ортопедическом столе под контролем рентгеновского аппарата через разрез над большим вертелом в центральный и периферический отломки проводят проводник, а затем по нему вводят гвоздь. Место перелома не обнажают, поэтому метод малотравматичен. Однако он трудоемок: необходимо располагать двумя рентгеновскими аппаратами, ортопедическим столом. Во время операции больной, хирург и персонал подвергаются рентгеновскому облучению.

В СССР получил распространение открытый метод введения гвоздя, при котором обнажают место перелома. Гвоздь может быть введен прямым, ретроградным путем и по проводнику. Проводят наркоз. Больной находится в положении на здоровом боку. После подготовки операционного поля осуществляют наружный хирургический доступ. При переломах бедра в средней трети предпочтительнее передненаружный разрез, позволяющий по межмышечному пространству выйти на область перелома без кровопотери, а в верхней и нижней трети — наружный доступ.

Передненаружный доступ.

Кожу и собственную фасцию рассекают по линии, соединяющей передневерхнюю ость подвздошной кости с наружным краем надколенника. Находят промежуток между прямой и наружной широкой мышцами бедра. Тупым путем их разделяют и растягивают. Промежуточную широкую мышцу бедра разделяют острым путем до кости. Этот разрез обеспечивает хороший доступ к средней трети бедра. При необходимости расширить доступ кверху собственную фасцию рассекают снизу вверх и входят в промежуток между портняжной мышцей и напрягателем широкой фасции. Прямую мышцу бедра и портняжную мышцу отодвигают крючками кнутри, напрягатель широкой фасции — кнаружи (рис. 50, а).



Наружный доступ.

Кожу разрезают по линии, соединяющей вершину большого вертела и наружный надмыщелок бедренной кости. Подвздошнобольшеберцовый тракт рассекают в том же направлении. Наружную широкую мышцу бедра и лежащую на ней промежуточную широкую мышцу разделяют по ходу волокон вплоть до кости или рассекают по линии разреза кожи. Края раны растягивают крючками и обнажают наружную поверхность бедренной кости (рис. 50, б, в).

Доступ к области большого вертела.

Разрез кожи делают таким образом, чтобы 1/3 длины его располагалась на большом вертеле, а 2/3 — в мягких тканях над ним. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и расслоения большой ягодичной мышцы выходят на среднюю ягодичную мышцу. Последнюю рассекают продольным разрезом. Под рассеченной мышцей становится видна bursa trochanterica. Это и является местом для введения гвоздя (forssa trochanterica). Обнажают центральный и периферический отломки, которые удерживают однозубыми крючками. При прямом введении гвоздя над большим вертелом проводят второй разрез длиной 7 — 10 см.

Перфоратором в области вертельной ямки наносят отверстие в костномозговую полость центрального отломка (рис. 51, а, 1), после этого вбивают штифт в центральный отломок так, чтобы он выстоял из конца его на 1 см (см. рис. 51, а, 2). Отломки сопоставляют, и конец выстоящей части штифта внедряют в костномозговую полость периферического отломка. Штифт забивают в периферический отломок таким образом, чтобы отломки находились в тесном контакте и были точно сопоставлены (см. рис. 51, а, 3). Конец штифта должен на 1 — 1,5 см выстоять над верхушкой большого вертела.



Ретроградное введение штифта.

При ретроградном введении штифт вначале вбивают в костномозговую полость центрального отломка таким образом, чтобы его конец выстоял под кожей над большим вертелом (рис. 51,б, 1, 2). После разреза тканей над концом штифта в вертельной области его пробивают дальше, чтобы из конца центрального отломка конец штифта выстоял на 1 см (см. рис. 51,б,3). Отломки сопоставляют, и штифт забивают в периферический отломок (см. рис. 51,б, 4).

Введение штифта по проводнику.

Используют гвоздь и специальный проводник из набора «Остеосинтез». Вместо штифта, как это делают при ретроградном его введении, вводят проводник, который своим концом выстоит в разрез над вертельной областью. На проводник нанизывают штифт и молотком забивают в костномозговую полость центрального отломка, чтобы его конец выстоял на 1 см. После этого проводник удаляют, отломки сопоставляют, и гвоздь вбивают в периферический отломок. Необходимо следить, чтобы не произошло заклинивания проводника штифтом.

Во всех случаях при введении штифта в периферический отломок надо создавать противоупор; если образуется диастаз, его устраняют ударами рукой по пятке при разогнутой ноге или по коленному суставу после его сгибания.

Если удается хорошо сопоставить и прочно фиксировать отломки (рис. 52), конечность укладывают на лечебную шину. Уже через 2 — 3 дня после операции, при отсутствии противопоказаний, больному разрешают ходить с помощью костылей.



Когда на операционном столе введением штифта не удается получить полного обездвиживания отломков, операцию заканчивают наложением гипсовой кокситной повязки на срок, необходимый для сращения отломков (3—4 мес).

Ошибки.

При внутрикостной фиксации отломков встречаются ошибки технического порядка, связанные с использованием некачественных металлических конструкций и неправильным их подбором, неправильным выполнением операции и производством оперативного вмешательства не по показаниям.

Неправильный выбор стержня по размерам.
Применение длинного стержня сопровождается проникновением его в коленный сустав, короткого — не обеспечивает достаточной фиксации отломков и часто является причиной несращения отломков. При наличии даже незначительной подвижности на месте перелома после остеосинтеза, особенно при развитии ложного сустава, часто в результате утомления металла происходит перелом стержня. Введение большего по размеру стержня, чем это нужно, часто приводит или к его заклиниванию в костномозговой полости, или к образованию трещин в отломке.

Ошибки при введении стержня.

При введении стержня со стороны большого вертела может встретиться осложнение, когда делают перфоратором канал в вертельной области не в правильном направлении.

Осложнения.

Наиболее частыми из них являются кровопотеря, шок, нагноение, жировая эмболия, ложные суставы и неправильно сросшиеся переломы.

Кровопотеря.
Известно, что даже при закрытом переломе бедра в гематому изливается до 1500 — 1700 мл крови. Перед оперативным вмешательством должна быть восполнена кровопотеря, а во время операции необходимо проводить тщательный гемостаз и при надобности возмещать кровопотерю.

Шок.

При открытых (огнестрельных и неогнестрельных) переломах у значительной части пострадавших имеет место это осложнение; при закрытых переломах оно встречается реже. Больным с переломами бедра всегда нужно проводить превентивную противошоковую терапию, а при наличии шока — энергичное его лечение.

Жировая эмболия.

По данным Я. Г. Дуброва (1961), на 2110 операций внутрикостной фиксации летальный исход от этого осложнения отмечен у 7 больных (0,3 %). Основными мерами профилактики жировой эмболии являются проведение атравматично всех манипуляций и самого оперативного вмешательства; надежное обездвиживание отломков от момента оказания первой помощи и при проведении последующего лечения; постоянный контроль за свертывающей системой крови и проведение мероприятий по ее коррекции; превентивная терапия с применением липостабила, а также контрикала, трасилола и др.

Остеосинтез пластинкой.

Метод применяют при «низких» и «высоких» диафизарных переломах, когда периферический отломок имеет длину менее 15 см. Делают разрез кожи длиной 20 см по наружной поверхности бедра. Отломки обнажают и сопоставляют.



Периферический заостренный конец пластинки внедряют в расширяющуюся метафизарную часть по наружной поверхности бедра и фиксируют винтами (рис. 53). После этого сдавливают отломки контрактором. На одной половине пластинка имеет 4 продольных отверстия, винты вводят непосредственно через проксимальную часть отверстия. Если отломки фиксированы прочно, гипсовую повязку не накладывают, больным разрешают ходить с помощью костылей на 2-й день после операции. Конструкция пластинки препятствует образованию диастаза между отломками, а наличие продольных пазов позволяет рано начать нагрузку на конечность, что способствует сближению отломков в процессе лечения и позволяет использовать раннюю ходьбу для успешной реабилитации пострадавшего.

С.С. Ткаченко