Дегенеративные поражения поясничного отдела позвоночника и их хирургическое лечение

Дегенеративные изменения позвоночного столба у лиц пожилого и старческого возраста во многом обусловлены закономерными инволютивными процессами в организме. В этой связи определение показаний к хирургическому лечению, выявление клинически значимого патоморфологического субстрата того или иного синдрома, выбор уровня хирургического вмешательства и оптимального его вида у таких пациентов нередко представляют большие трудности.

Цель исследования - изучение клинико-морфологических особенностей дегенеративных поражений позвоночника у пациентов пожилого и старческого возраста для обоснования выбора оптимальных видов хирургического лечения.

Проспективное исследование включало 114 пациентов, первично оперированных по поводу дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника. Среди обследованных было 84 больных старшей возрастной группы в возрасте от 60 до 83 лет (М=65,7) и 30 пациентов в возрасте от 19 до 40 лет (М=31,8). Показанием к хирургическому вмешательству являлось наличие резистентных к консервативному лечению болей в спине и нижних конечностях с наличием или без неврологического дефицита. Проведены общеклиническое, неврологическое, рентгенологическое, МРТ- и КТ-исследования. Сроки послеоперационного наблюдения составили 1-2 года. Не выявлено достоверных различий между группами пациентов старшего и молодого возраста по частоте и локализации болевых синдромов. Вместе с тем обнаружены существенные отличия между ними по характеру патоанатомических изменений позвоночника. Так, сужение позвоночного канала на почве дегенеративных изменений дугоотростчатых суставов, межпозвонковых дисков, тел позвонков и связочного аппарата отмечено у 66,7% пожилых и лишь у 16,6% молодых пациентов (р<0,01). Признаки спондилоартроза 2-й и 3-й степеней имелись у 86,9% пожилых и только у 26,6% молодых пациентов (р<0,01). Кроме того, у пациентов пожилого и старческого возраста отмечено преобладание полисегментарных поражений (два и более сегментов). Грыжа межпозвонкового диска, в том числе и в сочетании со стенозом позвоночного канала, являлась субстратом клинической симптоматики у 100% оперированных молодых пациентов и только у 60,1% пациентов пожилого и старческого возраста (р<0,01).

Распространенность полисегментарных стенозирующих изменений позвоночника среди лиц пожилого и старческого возраста закономерно отразилась на частоте развития синдрома нейрогенной перемежающейся хромоты, который выявлен нами у 17,9% больных старшей возрастной группы и не обнаружен ни у одного из молодых пациентов (р<0,05). При рентгенологическом исследовании флексионно-экстензионная гипертрансляция позвонков в сагиттальной плоскости выявлена у 54,7% пациентов старшей и у 23,3% пациентов молодой группы (р<0,01). Сегментарная гиперангуляция в старшей и молодой возрастных группах составила соответственно 61,9 и 66,6% (р=0,187). Дегенеративный спондилолистез и дегенеративный сколиоз выявлены лишь у пациентов старшей возрастной группы соответственно в 18 (21,4%) и в 17 (20,4%) случаях. Наличие спонтанных костных блоков между телами позвонков обнаружено рентгенологически на КТ лишь у 3,5% пожилых и не выявлено ни у одного из молодых пациентов.

Из 84 больных старшей возрастной группы декомпрессивные операции проведены в 40 случаях и декомпрессивно-стабилизирующие - в 44, в том числе задний межтеловой спондилодез - в двух, задний межтело-вой спондилодез в сочетании с транспедикулярной фиксацией - в 24, транспедикулярная фиксация - в двух (ригидная или динамическая) и межостистая фиксация - в 16 случаях. В результате дифференцированного подхода к выбору способа хирургического лечения хорошие и удовлетворительные результаты достигнуты в 86,9% случаев. Однако процент неудовлетворительных исходов лечения (отсутствие эффекта или ухудшение) после выполнения только декомпрессивных вмешательств, без стабилизации позвоночных сегментов, оказался достаточно высоким. Неудовлетворительные результаты лечения отмечены после декомпрессивных и декомпрессивно-стабилизирующих операций соответственно в 22,5 и 4,5% случаев (р=0,03).

Таким образом, особенностью дегенеративных поражений поясничного отдела позвоночника у пациентов пожилого и старческого возраста является их более частый полисегментарный характер со стенозированием позвоночного канала и более частыми проявлениями сегментарной нестабильности. Результаты проведенного исследования позволяют, на наш взгляд, говорить о целесообразности и эффективности выполнения в таких случаях, несмотря на возраст больных, широких декомпрессивных вмешательств со стабилизацией оперированных позвоночных сегментов.


Симонович А.Е., Козлов Д.М., Ермеков Т.Ж.
ФГУ "НИИ травматологии и ортопедии Росздрава", г. Новосибирск