Цитология ран и гнойного экссудата

Хирургу любого профиля постоянно приходится иметь дело с лечением ран. От целесообразности и эффективности применяемых методов лечения зависит длительность заживления раны, а следовательно и продолжительность нетрудоспособности больного.

Для правильной оценки изменений в ране и результатов воздействия на нее в желаемом направлении, врачу необходимо иметь глубокие знания по патофизиологии, патоморфологии и клинике раневого процесса. Этому может способствовать изучение цитологии ран как показателя процесса ее заживления.

В 1913 г. Currel и Dehelly предложили метод цитологического исследования раневого отделяемого. Этот метод получил распространение после опубликования М.П. Покровской и М.С. Макаровым в 1942 г. монографии "Цитология раневого экссудата как показатель процесса заживления раны". Авторы, по предложению Н.Н. Бурденко, поставили перед собой цель найти методику, позволяющую хирургу определять напряженность реактивных способностей организма, следить за динамикой процесса заживления раны.

Методика, предложенная М.П. Покровской и М.С. Макаровым (1942) заключается в следующем: предварительно обезжиренное, вымытое и проведенное через пламя горелки предметное стекло прикладывают к тому участку раны, который необходимо исследовать. На стекле, продвигая его вдоль раны, делают целый ряд мазков - отпечатков. В процессе нанесения отпечатков послойно снимается сначала отделяемое раны, затем поверхность стекла приходит в непосредственное соприкосновение с тканями и на стекле остаются клетки экссудата и микроорганизмы, которые находятся на самой раневой поверхности.

Затем рекомендуется мазки - отпечатки высушить на воздухе и погрузить в фиксатор (смесь эфира и этилового спирта поровну) на 15 минут или в чистый метиловый спирт на 5 минут. Окрашивание мазков-отпечатков осуществляется по методу Романовского-Гимза и по Граму (для выявления микроорганизмов).

М.Ф. Камаевым (1970) предложен метод поверхностной биопсии, который заключается во взятии материала путем легкого соскоба поверхностного слоя раны специальным шпателем. Вместо такого шпателя можно пользоваться ручкой хирургического скальпеля. Полученный материал переносят на стекло, равномерно распределяя тонким слоем, фиксируют и окрашивают по способу Романовского. Преимуществом такого метода является то, что удается получить клеточные элементы не только экссудата и поверхностного (зернисто-фиброзного) слоя раны, но и слоя новообразованных клеток. Поэтому можно получить больше данных о течении регенеративного процесса в ране. Морфологический состав раневого экссудата представлен следующими клетками: нейтрофилами, моноцитами, плазматическими и гигантскими многоядерными клетками, эозинофилами.

Полиморфноядерные нейтрофильные лейкоциты (микрофаги) - это клетки сосудистого происхождения. Главное их назначение - это активный фагоцитоз микроорганизмов, попавших в рану. Наличие нейтрофилов в ране указывает на активность защитной реакции организма в борьбе с инфекцией.

Фагоцитированные микроорганизмы находятся на разных стадиях переваривания. Лишь при слабой сопротивляемости организма или высокой вирулентности микрофлоры можно видеть нейтрофилы, содержащие огромное количество микроорганизмов, переваривание которых не доходит до конца. Массовое разрушение фагоцитов должно обратить на себя внимание хирурга, который должен принять меры к уменьшению интоксикации организма в ответ на внедрившуюся инфекцию. Для анаэробной инфекции характерна слабая воспалительная реакция, на месте разреза гноя нет, лишь есть кровянистое отделяемое, лейкоцитов в ране мало, фагоцитоз низкий.

Следует обращать внимание на появление нейтрофилов с пикнозом, гиперхроматозом и кариорексисом ядра. Такие массовые дегенеративные изменения клеток указывают на активизацию вирулентной микрофлоры. Моноцитарные клетки раневого экссудата появляются в отпечатках позже полиморфноядерных нейтрофилов.

К клеткам моноцитарного ряда относятся полибласты, гистиоциты (макрофаги Мечникова), профибробласты, фибробласты. Большое число полибластов с явлениями дегенерации указывает на высокую вирулентность микрофлоры. Наличие же макрофагов - благоприятный признак и указывает на эффективное лечение больного. Макрофаги исчезают из экссудата по мере того, как рана покрывается чистыми грануляциями. Количество профибробластов возрастает с освобождением раны от инфекции, а массовое их выявление наблюдается в активно эпителизирующихся ранах. Плазматические клетки, гигантские многоядерные клетки, эозинофилы, микрофлора раны также находятся в раневом экссудате. Появление плазматических клеток в большом количестве указывает на медленное заживление раны, а гигантских многоядерных клеток - на применение сильных антисептиков или наличии в ране инородного тела (шелковой или кетгутовой лигатуры). Нахождение в мазках - отпечатках эозинофилов является благоприятным признаком.

В зависимости от цитологической картины заживления, раны подразделяются на определенные периоды и фазы. Так, М.Ф. Камаев (1970) различает следующие периоды и фазы раневого процесса:
1. Ранний период - продолжительность 12 часов. Основные данные цитограмм: клеточные элементы нормальной крови, фибрин.

2. Дегенеративно-воспалительный период - продолжительность 5-8 дней. Данные цитограмм: Полиморфноядерные лейкоциты покрывают поле зрения, детрит, единичные одноядерные клетки.

3. Регенеративный период (с 8-10 дней до 30 дней): Первая фаза - характеризуется наличием малоизмененных полиморфноядерных лейкоцитов в значительном или умеренном количестве, полибласты (3-5 в поле зрения); Вторая фаза - дальнейшее снижение количества лейкоцитов, их фрагментация и появление клеток типа фибробластов и макрофагов.

М.И. Кузин и Б.М. Костюченок (1981) в динамике раневого процесса прослеживают три основных периода:

1) расплавление некротических масс и очищение от них раневого дефекта через воспаление (гнойно-некротическая фаза);

2) пролиферация соединительнотканных элементов с формированием грануляционной ткани, которая выполняет рану (фаза грануляции);

3) фиброзирование грануляционной ткани с образованием рубца и эпителизацией последнего (фаза эпителизации).

Фазу грануляций и эпителизации, по моему мнению, можно объединить под одним названием - фаза регенерации.

При цитологическом исследовании мазков В.Т.Карпухин (1957) рекомендует учитывать количество и характер микрофлоры (стафилококки, стрептококки, смешанная флора и др.), степень фагоцитоза (завершенный, незавершенный, отсутствие его), клеточные элементы экссудата и степень их дегенерации.

Подсчет рекомендуется проводить в 12-15 полях зрения, общее число клеток делится на количество полей зрения и получается среднее число.

Микроорганизмы автор учитывал методом "плюсов":

"+"- единичные колонии в поле зрения,
"++"- часто встречающиеся колонии,
"+++"- равномерно покрыт микробами весь препарат,
"++++"- густо усеяны колониями все поле зрения.

При учете нейтрофилов один плюс (+) соответствовал 10 клеткам, обнаруженным в поле зрения. Учитывая остальные клеточные элементы экссудата один плюс (+) ставили при обнаружении одной клетки в поле зрения. Количественную, цитологическую и бактериологическую характеристику процесса заживления гнойных ран лица и шеи дал В.И. Польский и соавт. (1965). Они впервые привели количественные цитологические нормативы различных фаз течения гнойных ран. Цитологическое исследование динамики заживления гнойных ран челюстно-лицевой области свидетельствует о том, что у всех без исключения больных раневой процесс носит отчетливо выраженный фазный характер. В первые часы в препаратах наблюдалось большое количество бактерий, скопление спущенных эпителиальных клеток, окруженных лейкоцитами, основную массу которых составляли нейтрофилы. В этот период кроме нейтрофилов в ране определялись лимфоциты, единичные плазматические клетки и моноциты. Среди соединительнотканных клеток встречались единичные макрофаги с фагоцитированными микробами, эритроцитами и обрывками лейкоцитов. Через сутки после операции количество слущенных эпителиальных клеток резко уменьшалось и одновременно в них усиливались дегенеративные процессы.

Количество лимфоцитов увеличивалось, по прежнему абсолютное их большинство составляли малые лимфоциты. Количество макро-фагов увеличивалось. На 2-3 сутки после операции в препаратах наблюдался почти полный распад эпителиальных клеток. Количество дегенеративно измененных сегментоядерных нейтрофилов значительно превышало число неизмененных.

Бактериальная обсемененность резко снижалась по сравнению с предыдущим периодом. В ране зарегистрировано появление большого количества соединительнотканных макрофагов, на 3-и сутки - фибробластов. С 4-5 суток наблюдался переход от макрофагальной фазы к фибробластической - формирование грануляционной ткани (рис.2.3.1-2.3.4).

Особый интерес представляет заживление гнойных ран челюстно-лицевой области у людей разного возраста. Результаты цитологического исследования, проведенных Ю.Ф. Григорчуком (1972,1974,1985) у больных с флегмонами челюстно-лицевой области пожилого и старческого возраста показали, что непосредственно после проведенной операции в препарате определялись многочисленные нейтрофильные лейкоциты (от 75 до 80 %), большая часть которых оказалась дегенеративно-измененной. Встречались единичные эозинофилы, обильная микрофлора располагалась внеклеточно, фагоцитоз отсутствовал. Через сутки после начала лечения в препарате обнаруживалось множество нейтрофилов, меньшая часть которых была дегенеративно изменена. Они участвовали в фагоцитозе, который в большей степени был незавершенным.

Количество микробной флоры уменьшалось. На 3-4 сутки в препаратах определялось увеличение числа нейтрофилов (80-90%), лишь незначительная часть их оказалась измененной. Нейтрофильный фагоцитоз носил завершенный характер. В препаратах наблюдались гистиоциты, моноциты, лимфоциты, скопление макрофагов.

На 7-й день в препаратах - соскобах и отпечатках с раневой поверхности можно обнаружить немногочисленные нейтрофилы, значительное количество макрофагов, ретикулоэндотелиальные клетки, фибробласты. Микробная флора встречалась очень редко.



Рис. 2.3.1. Скопление микроорганизмов вокруг лейкоцитов у больного с одонтогенным абсцессом. Мазок гнойного экссудата. Микрофото. Ув. 90x10.
Рис. 2.3.2. Наличие микроорганизмов в раневых отпечатках больного флегмоной. Макрофаг в состоянии фагоцитоза. Микрофото. Ув. 90x10.




Рис. 2.3.3. Наличие плазматических клеток в отпечатках ран при неблагоприятном течении гнойно-воспалительного процесса мягких тканей. Микрофото. Ув. 90x10.
Рис. 2.3.4. Наличие фибробластов в отпечатках ран при благоприятном течении гнойно-воспалительного процесса мягких тканей. Микрофото. Ув. 90x10.

Представляют большой интерес исследования, которые проведены Е.К. Зеленцовой (1948) и А.А. Тимофеевым (1986,1988). Авторы исследовали клеточный состав гноя при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстей и околочелюстных тканей. При флегмонах, развившихся на почве периодонтита или периостита, состав гноя, по мнению Е.К. Зеленцовой (1948), был следующим: сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, иногда эозинофилы, плазматические клетки и нормобласты (значительное содержание нормобластов указывает на раздражение костного мозга). При остеофлегмонах встречались миелобласты, промиелоциты. При лимфаденитах (гной взят пункцией) в мазке встречается большое количество средних и малых лимфоцитов. При аденофлегмоне - гной наводняется нейтрофильными лейкоцитами, моноцитами, лимфоцитами.



Рис. 2.3.5. Скопление лимфоцитов в гнойном экссудате больного гнойным лимфаденитом. Микрофото. Ув. 90x10.
Рис. 2.3.6. Наличие макрофагов, лимфоцитов и лейкоцитов разной степени дегенерации в гнойном экссудате больного гнойным лимфаденитом. Микрофото. Ув. 90x10.

Для выяснения механизма образования гноя изучен морфологический его состав у больных острыми одонтогенными гнойными лимфаденитами, абсцессами и флегмонами (Тимофеев А.А. 1986,1988). Цитологическими исследованиями у обследуемых установлено, что гнойный экссудат (рис. 2.3.5-2.3.9) при гнойных лимфаденитах и аденофлегмонах состоит из дегенеративно-измененных сегментоядерных нейтрофилов, лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, единичных эозинофилов, базофилов и плазматических клеток. Значительное число типичных и атипичных форм лимфоцитов (до 20-26 шт. на 100 подсчитанных клеток в мазке) указывает на то, что гнойник происходит из лимфатического узла. У больных одонтогенными абсцессами в гнойном содержимом встречаются дегенеративно-измененные сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, макрофаги, а также единичные клетки лимфатического ряда, эозинофилы, плазматические клетки. Гнойный экссудат больных одонтогенными флегмонами был представлен почти одними дегенеративно-измененными сегментоядерными нейтрофилами. В мазке обнаруживали единичные моноциты, макрофаги и лимфоциты.

Отмечена закономерность, что чем тяжелее протекал флегмонозный процесс, тем меньше сопутствующих дегенеративно-измененным сегментоядерным нейтрофилам клеток мы встречали (вплоть до полного отсутствия сопутствующих клеток).





Рис.2.3.7. Плазматическая клетка на фоне дегенеративно измененных нейтрофилов. Мазок гнойного экссудата больного с абсцессом. Микрофото. Ув. 90x10.
Рис. 2.3.8. Макрофаги в состоянии фагоцитоза. Мазок гнойного экссудата. Микрофото. Ув.90x10.
Рис. 2.3.9. Дегенеративно измененные лейкоциты у больного с флегмоной. Мазок гнойного экссудата. Микрофото. Ув. 90x10.

Таким образом выяснено, что гнойный экссудат больных острыми одонтогенными гнойно-воспалительными процессами мягких тканей представлен только клетками крови.

Костномозговых клеток, в отличие от Е.К. Зеленцовой (1948), в гнойном содержимом мы не обнаружили. Этот факт, по моему мнению, подтверждает правильное предположение М.М. Соловьева и И. Худоярова (1979) о том, что при острых одонтогенных воспалительных процессах в околочелюстных мягких тканях формируется "собственный" гной и его образование не связано с механическим прорывом из лунки зуба в костномозговое пространство челюсти, а затем в околочелюстные мягкие ткани.

Изучение клеточного состава раны у больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области показывает, что при эффективности лечебных мероприятий выявляются моноциты (полибласты, макрофаги и др.), что свидетельствует о пробуждении ретикуло-эндотелиальной системы, а количество фагоцитирующих нейтрофилов в этом случае резко уменьшено.

Изучено число тучных клеток экссудата в зависимости от стадии гнойного воспаления мягких тканей. Отмечено, что оно может иметь прогностическое значение (Сипейко Е.Н., 1975). Выявлено, что сразу после вскрытия гнойника число тучных клеток колеблется от 1-2 до 20-30 шт. По мере стихания острого воспаления и при очищении раны происходит быстрое увеличение числа клеток до 100-120 шт. в нескольких полях зрения.

Изучение раневого отделяемого экссудата свищей у больных с хроническим остеомиелитом указывает на значительное нарастание числа тучных клеток до 150-200 шт., в дальнейшем происходит уменьшение их числа до 105-130 шт. (в нескольких полях зрения).

Таким образом, используя цитологический метод исследования заживления гнойных ран челюстно-лицевой области, врачи хирурги-стоматологи могут объективно оценить эффективность проводимого лечения у больных в разных возрастных группах. До настоящего времени недостаточно исследована цитохимия клеточных элементов цитограммы, что могло бы дать более полное представление о функциональной морфологии раневого процесса. Дальнейшее изучение цитохимии клеток поможет более тщательно наблюдать за динамикой течения раневого процесса и будет способствовать повышению эффективности проводимого лечения больных гнойно-воспалительными заболеваниями.

А.А. Тимофеев
Руководство по челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии