Циркулярная декомпрессия спинного мозга при оперативном лечении нестабильных повреждений позвонков

Циркулярная декомпрессия спинного мозга при оперативном лечении осложненных и неосложненных нестабильных повреждений нижнегрудных и поясничных позвонков

Стандартом оперативного лечения нестабильных повреждений нижнегрудных и поясничных позвонков, осложненных неврологическими расстройствами, является выполнение декомпрессивно-стабилизирующих вмешательств. При этом восстанавливается физиологическая ось позвоночного столба и стабильность поврежденного сегмента, производится декомпрессия спинного мозга (ДСМ). Аналогичных вмешательств требует и часть не имеющих явных неврологических расстройств повреждений, которые могут считаться неосложненными лишь условно. Вертебромедулярный конфликт в виде компрессии спинного мозга и его корешков при них носит скрытый характер и может быть верифицирован при МРТ, КТ, миелографии и использовании электронейромиографических методик.

Известно, что сужение позвоночного канала на 10% и более вызывает изменение характеристик ЭМГ в виде снижения проводимости. Мы неоднократно наблюдали при выполнении операций транспедикулярного спондилодеза (ТПС) на фоне имевшегося травматического стеноза проявление неврологического дефицита различной степени выраженности даже при нейтральной фиксации. Поэтому считаем обоснованным проведение ДСМ и при неосложненных повреждениях в случаях вертебромедулярного конфликта. ДСМ достигается опосредованно - за счет восстановления анатомии на уровне травмы (например, при вправлении вывиха, устранении посттравматического кифоза, подтягивании сместившегося фрагмента позвонка при напряжении задней продольной связки (лигаментотаксиса)) и путем прямого воздействия - выполнения различных вариантов ламинэктомии, корпорэктомии и восстановления формы позвоночного канала.

Опосредованная (или непрямая) ДСМ выполняется, как правило, в один этап вместе с ТПС. Прямую ДСМ предпочтительнее выполнять в 2 этапа: 1 - задняя или задне-боковая декомпрессия и ТПС, 2 - частичная или полная корпорэктомия, передняя декомпрессия и межтеловой спондилодез. Двухэтапная операция существенно улучшает результаты оперативного лечения посттравматической деформации позвоночника.

Нами прооперировано 372 больных с неосложненными и осложненными нестабильными повреждениями нижнегрудных и поясничных позвонков. Из них 118 (31,7%) были оперированы в 2 этапа: сзади (ТПС) и спереди (межтеловой спондилодез). У 56 (47,2%) выполнялась передняя декомпрессия спинного мозга, причем у 22 (39,3%) при выраженных спинальных расстройствах, а у 34 (60,7%) - при скрытых. В 5 случаях при осложненных вывихах мы ограничились непрямой ДСМ: открытым вправлением вывиха, ТПС и задне-боковым спондилодезом. Послеоперационный МРТ и КТ контроль подтвердил адекватность объема вмешательства.

Наиболее часто двухэтапная ДСМ проводилась при повреждениях типа В (по классификации АО) со смещением в позвоночный канал отломка задне-верхнего края тела позвонка. Как правило, выполнялась двухсторонняя интерламинэктомия строго над отломком (задняя декомпрессия) с сохранением остисто-связочного комплекса и ТПС с задне-боковым спондилодезом на уровне резекции дужек. Как правило, через 10-14 дней выполнялся 2 этап: частичная корпорэктомия сломанного позвонка, причем резецировался только задне-верхний его край на уровне дужки вместе с диском, после чего легко удалялся осколок и делался межтеловой спондилодез. Таким образом, достигалась циркулярная декомпрессия спинного мозга. Данная техника позволила снизить травматичность операций и существенно улучшить результаты лечения.


Герасимов О.Р., Елизаров В.Г., Вржесинский В.В.
Государственная медицинская академия, МУЗ ГКБ СМП им. И.В. Соловьева, г, Ярославль