Чрескостный остеосинтез бедренной кости при огнестрельном переломе

Чрескостный остеосинтез применяют при раздробленных переломах, а также переломах, осложненных нагноительным процессом, остеомиелитом, и переломах с дефектом на протяжении более 5 см. Противопоказанием к применению этого метода следует считать общее тяжелое состояние раненого и наличие обширных нагноительных ран, когда нет возможности провести спицы через здоровые участки сегмента конечности. Накладывать аппарат также не следует при остром и прогрессирующем гнойном процессе. У таких раненых вскрывают и дренируют гнойные затеки, удаляют секвестры и инородные тела. Временную иммобилизацию проводят транспортными шинами, гипсовой повязкой или скелетным вытяжением. Осуществляют общее лечение раненого и назначают антибактериальную терапию. Вопрос о применении чрескостного остеосинтеза может быть решен только после купирования острого инфекционного процесса и при общем хорошем состоянии раненого.

Если нет дефекта на протяжении кости, нагноительного процесса, а также остеомиелита, применяют аппарат «Синтез» из 4 колец. Собранный аппарат со сплошными резьбовыми стержнями используют по общим правилам. При высоком расположении 4-го кольца его заменяют дугой. Расстояние от внутренней части колец до кожи должно быть не менее 2,5 — 3 см. Надо учитывать, что на бедре после наложения аппарата часто развивается отек. Если в рану выстоят отломки, их положение корригируют во время установки аппарата под контролем глаза. Во всех случаях, если позволяет состояние раны, следует добиваться тесного контакта между отломками и восстановления нормальной оси кости. Однако при значительном дефекте кожных покровов и мягких тканей, в интересах обеспечения благоприятного течения раневого процесса, отломки смещают по длине и в этом положении фиксируют аппаратом. В дальнейшем путем постепенной дистракции восстанавливают длину бедра.

При наличии костного дефекта, нагноительного процесса при раздробленных или оскольчатых переломах, а также остеомиелита, методика чрескостного остеосинтеза имеет свои особенности.

Заслужила одобрение операция, заключающаяся в экономной резекции отломков (осколков), создании между ними контакта и взаимодавления (компрессия), и в восстановлении длины сегмента за счет поперечной остеотомии (одной или нескольких) с помощью проволочной пилы и последующей дистракции [Гурин Н. Н., 1979; Мусса М., 1985].

Техника внеочагового остеосинтеза при лечении раздробленных переломов, осложненных инфекцией, остеомиелитом, дефектом кости. Оперативным путем во время повторной хирургической обработки экономно, но в пределах здоровых тканей, удаляют пораженные участки кости, инородные тела и гнойные грануляции, вскрывают гнойные затеки. Раны хорошо дренируют, устанавливают систему для постоянного орошения и активной аспирации раневого отделяемого. Накладывают на бедро предварительно собранный аппарат из 5 колец (на коротком отломке 2 кольца, на длинном — 3). При необходимости применяют большее число колец. Устраняют все виды смещения, и отломки сближают за счет укорочения бедра. Предварительно сделанная поперечная остеотомия одного из отломков облегчает устранение диастаза между фрагментами. Остеотомию проводят в пределах здоровых тканей из двух небольших разрезов с помощью проволочной пилы. После этого 2 кольцами фиксируют проксимальный и дистальный и одним кольцом — промежуточный отломки (рис. 87).



Аппарат «Синтез» при необходимости позволяет применять еще и дополнительные спицы, закрепленные в спицефиксаторах, установленных на резьбовых стержнях. На месте остеотомии, начиная с 7-го дня в области метафизов и с 10— 14-го дня — диафизов, проводят медленную дистракцию (1 мм/сут) до восстановления нормальной длины кости. В зависимости от величины образовавшегося укорочения может быть сделана не одна, а несколько остеотомии. Аналогичным образом поступают и при наличии остеомиелита отломков. После прокрашивания метиленовым синим свищей и гнойных очагов осуществляют ограниченную экономную, но обязательно в пределах здоровых тканей, резекцию, тщательно удаляют инородные тела, гнойные грануляции, вскрывают затеки. Проводят направленную антибиотикотерапию и общее лечение раненого. Одномоментно можно устранить дефект от 5 до 10 см. Под контролем глаза отломки на месте образовавшегося дефекта сближают, хорошо адаптируют и фиксируют аппаратом. Это создает благоприятные условия для сращения костей в самых трудных местах. В остальных случаях устраняют дефект путем постепенного сближения отломков до полного контакта и последующего их сращения. Поперечная остеотомия отломков облегчает сближение костных фрагментов [Мусса М., 1982]. Последующая дистракция на месте остеотомии обеспечивает восстановление необходимой длины конечности. При повреждении бедренной артерии и невозможности сшить ее конец в конец при огнестрельном переломе бедра в интересах сосудистого шва можно выполнить резекцию, сместить отломки по длине или, если этого недостаточно, прибегают к резекции одного из отломков. Сближают отломки, укорачивают бедренную кость, накладывают аппарат и осуществляют сосудистый шов конец в конец. В дальнейшем лечение аналогично предыдущим случаям. Образование костного регенерата на месте остеотомии при дистракции успешно происходит только при наличии надежного обездвиживания костей.

Сложной задачей является лечение больных с оскольчатыми и раздробленными переломами вертельно-подвертельной области бедра. В качестве замены скелетного вытяжения при лечении указанных переломов применяют метод внеочагового остеосинтеза с помощью аппарата Ткаченко — Грицанова — Ефимова. Наложение аппарата у больных с указанными переломами осуществляют на ортопедическом столе после репозиции отломков. Через крылья подвздошных костей проводят 2 пары спиц, закрепленных после натяжения в системе связанных между собой двух тазовых полудуг. Кольца на бедре и тазовая система соединяются тремя-четырьмя резьбовыми стержнями, расположенными параллельно бедренной кости, и специальной штангой с шарнирными устройствами, идущей по передней поверхности тела от крыла подвздошной кости здоровой стороны к внутреннему краю бедренных колец. Штанга препятствует приведению бедра (рис. 88).



С применением аппарата надобность в наложении гипсовой повязки (методика Илизарова) отпадает.

При развитии гнойных осложнений аппарат снимают и накладывают гипсовую тазобедренную повязку до полного сращения перелома.

С.С. Ткаченко