Частота и характер болей в нижней части спины среди амбулаторных больных

Резюме

Цель. Определить частоту и характер болей в нижней части спины (БНС) у амбулаторных больных в г. Москве.

Материалы и методы. С помощью разработанной в ГУ Институт ревматологии РАМН анкеты в течение месяца было опрошено 1300 пациентов в возрасте от 18 до 50 лет, активно обратившихся за медицинской помощью в поликлинику №17 ЮАО.

Результаты. БНС является частой причиной обращения к врачу в амбулаторной практике. Из диагностических методов обследования в большинстве случаев пациентам с БНС назначается рентгенография позвоночника. Самый частый диагноз, выставляемый пациентам с БНС в амбулаторной практике, – остеохондроз позвоночника. Частота выявления «знаков угроз» не превышает 10%.

Актуальность изучения боли в нижней части спины (БНС) обусловлена не только широкой распространенностью данной патологии и экономическим ущербом, который наносится обществу, но и многими нерешенными проблемами как диагностики, так и лечения этого синдрома.
В настоящее время БНС рассматривается как мультидисциплинарная проблема, в которой наряду с неврологическими, травматологическими и ортопедическими немалое место занимают и ревматологические аспекты [3].

Практически любая из структур пояснично-крестцовой области (кости,суставы, связки, межпозвонковые диски, мышцы,нервы) может быть источником болевой импульсации в области нижней части спины, поэтому при постановке диагноза часто возникают трудности. Даже современный арсенал диагностических возможностей не всегда помогает поставить при БНС окончательный нозологический диагноз.В России нет общепринятой концепции диагностики и лечения этой категории пациентов.В то же время в других странах на основе доказательной медицины разработаны клинические рекомендации как для острой, так и хронической БНС, которые широко используются врачами общей практики. Согласно этим рекомендациям, диагностический поиск при острой БНС в первую очередь должен быть сфокусирован на выявлении ‘red flags’ и исключении потенциально опасной специфической патологии.

«Red flags» или «знаки угрозы» – это анамнестические и/или клинические признаки, при наличии которых у пациентов с БНС имеется повышенная вероятность развития или наличия тяжелого заболевания, являющегося причиной боли в нижней части спины, по сравнению с лицами, не имеющими таких факторов. Эти «знаки угрозы» позволяют заподозрить во время опроса и первичного осмотра пациента потенциально опасные состояния без дополнительного лабораторно-инструментального обследования.
При БНС основными «знаками угрозы» считают: серьезную травму позвоночника, возраст старше 50 или моложе 20 лет, устойчивую лихорадку, онкологическое заболевание в анамнезе, необъяснимую потерю веса, неослабевающую ночную боль в спине, прогрессирующий неврологический дефицит, клинические признаки синдрома конского хвоста (недержание мочи или затрудненное мочеиспускание, «седловидная» анестезия, нарушение чувствительности в области анального отверстия и промежности, двусторонняя слабость и/или онемение нижних конечностей), иммуносупрессию, длительный прием глюкокортикоидов.

При подозрении на наличие у пациента одного из опасных состояний (обнаружение «знаков угрозы») врач должен назначить обследование и направить пациента к соответствующему специалисту [6,7]. Согласно Европейским рекомендациям по диагностике и лечению острой неспецифической БНС, в случае отсутствия «знаков угрозы» обследование пациента может быть отсрочено по крайней мере на 4-6 недель, которые обычно необходимы для купирования боли [7]. Среди диагностических методов обследования при БНС наиболее часто в амбулаторной практике используется рентгенография позвоночника. При БНС ее назначение обосновано при подозрении на наличие серьезных заболеваний («знаки угрозы»), таких как: перелом позвонка, инфекционный процесс или опухоль позвоночника, а также заболеваний, сопровождающихся развитием спондилита.

Рентгенография является основным инструментальным методом диагностики при разных формах серонегативных спондилоартропатий. В других случаях применение этого диагностического метода нецелесообразно. Метод компьютерной томографии (КТ) незаменим для диагностики поражений костных структур позвоночника и выявления позвоночного стеноза. Однако недостатком метода является то, что необходимо знать уровень поражения позвоночника для того, чтобы уменьшить лучевую нагрузку на пациента. Магнитно-резонансная томография (МРТ) исследует не только позвоночник, но и спинной мозг и окружающие мягкие ткани. МРТ является методом выбора для выявления грыж диска и в отличие от КТ не связана с лучевой нагрузкой.

Абсолютным противопоказанием к проведению этого исследование является наличие металлических предметов в теле пациента (например, искусственный водитель ритма, эндопротез сустава) и тяжелые формы клаустрофобии. Электромиография, сцинтиграфия, миело- и дискография широко в амбулаторной практике не используются и назначаются только соответствующими специалистами: нейрохирургами, онкологами и др. Лабораторное обследование включает общий и биохимический анализы крови, мочи, при необходимости определение HLA-B27, ревматоидного фактора и др., но назначение этих лабораторных тестов при БНС требуется тогда, когда высоко подозрение на наличие инфекции или опухоли позвоночника (метастаза), ревматического заболевания или неспинальной причины БНС [4,5].

Цель работы: определить частоту и характер болевого синдрома в нижней части спины у амбулаторных больных в г. Москве и его значимость в общеклинической практике (данная часть работы подробно освещена в сообщении I) [2].

Настоящее сообщение посвящено методам диагностики, применяемым в реальной амбулаторной практике при БНС, и «знакам угрозы», выявляемым у пациентов с данной патологией.

Материал и методы

Исследование проведено в городской поликлинике №17 (главный врач Гугуцидзе А.С.). В основу было положено анкетирование активно обратившихся за медицинской помощью взрослых жителей района в возрасте от 18 до 50 лет. Опрос проводился в течение месяца врачами, ведущими амбулаторный прием в поликлинике, с помощью специально разработанной в ГУ Институт ревматологии РАМН анкеты. Анкета включала вопросы, касающиеся характера и длительности БНС, трудоспособности, а также ряд вопросов, с помощью которых мы хотели узнать мнение врачей о необходимости проведения обследования пациентов с БНС и его цели. Анкетирование осуществляли терапевты, неврологи, ревматолог и хирурги, в количественном соотношении, которое имелось в данном ЛПУ. Анкета заполнялась на всех первичных пациентов вне зависимости от жалоб, с которыми они обратились на прием. Всего было опрошено 1300 пациентов, в том числе 549 чел (42,2%) мужского пола (средний возраст 33,4±11,4 лет) и 751 (57,76%) – женского пола (средний возраст – 39,5±9,7 лет) (более подробно материалы и методы описаны нами в сообщении I)[2].

Результаты

Как сообщалось ранее[2], результат анализа анкет показал, что из 1300 первичных пациентов, обратившихся за амбулаторной медицинской помощью, у 24,9% основной причиной обращения была боль в нижней части спины. Среди больных, обратившихся по другой причине, т.е. не по поводу БНС, у 3,9%, в момент осмотра также имелись боли в нижней части спины разной длительности и интенсивности. В течение последнего года БНС беспокоила 52,9% опрошенных пациентов, а в течение последнего месяца – 38,5%. Анкетирование проводили врачи, ведущие амбулаторный прием в поликлинике. Как и предполагалось, наибольшее количество первично обратившихся пациентов было на приеме у терапевта – 986 чел (75,8%) из 1300, у невролога – 148 чел (11,4%), хирурга – 91 чел (7%) и у ревматолога – 75 чел (5,8%). Однако, проанализировав частоту принятых разными специалистами пациентов с БНС среди всех первично обратившихся на прием, мы обнаружили, что наибольшая доля этих больных была у невролога – 41,8%, затем – у ревматолога (30,6%) и у участкового терапевта (22,5%).

Среди пациентов, обратившихся к хирургу, 18,6% предъявляли жалобы на БНС. Как было показано в предыдущем сообщении[2], по длительности болевого синдрома среди пациентов, обратившихся с жалобами на боль в нижней части спины, преобладали лица с острой (49,4%) и подострой (17,9%) болью, а по степени выраженности боли – с умеренной (62,7%) и сильной (24,4%). На рис.1 показано распределение пациентов в зависимости от длительности последнего эпизода БНС и их обращения к соответствующим врачам. Как видно, чаще всего ко всем специалистам приходили пациенты с острой болью в спине. Доля этих пациентов, от общего количества принятых больных с БНС, у хирурга составила – 64,7%, у невролога – 53,2%, у участкового терапевта – 48,1%. У ревматолога таких пациентов было 39,1%, а количество принятых им пациентов с подострой и хронической БНС было больше, чем у других специалистов – по 21,7% соответственно, а оставшиеся 17,5% в момент осмотра жалоб на боль в спине не предъявляли.

Рисунок 1
РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ПОСЛЕДНЕГО ЭПИЗОДА БНС И ИХ ОБРАЩЕНИЯ К СООТВЕТСТВУЮЩИМ ВРАЧАМ

Таблица 1
«ЗНАКИ УГРОЗЫ» СРЕДИ ВСЕХ ОПРОШЕННЫХ БОЛЬНЫХ, N=1300 ЧЕЛ


Помимо вопросов, направленных на выяснение характера боли в спине, в анкете был представлен список симптомов, позволяющих заподозрить угрожающие жизни и здоровью больного состояния, называемые в зарубежной литературе «red flag» («знаки угрозы»), т.е. состояния, которые требуют срочного или неотложного врачебного вмешательства (дополнительно в этот список мы включили утреннюю скованность в позвоночнике).

Как видно из табл.1, менее чем в 1% случаев (из 1300 включенных в исследование пациентов) отмечались: устойчивая лихорадка, связанная с болью в спине, онкологическое заболевание и туберкулез в анамнезе, сахарный диабет, необъяснимая потеря веса и нарушения со стороны тазовых органов. От 1 до 2% опрошенных указали на травму позвоночника в анамнезе, системный прием глюкокортикоидов и отсутствие эффекта от терапии. В 4% случаев имелись: инфекция мочеполового тракта, нарушение чувствительности и нарастающее онемение нижних конечностей, в 7% – мышечная слабость в нижних конечностях и неослабевающая боль в спине (в том числе ночью и в покое). 24,8% больных указали на утреннюю скованность в позвоночнике. При наличии БНС (n=324 чел.) у пациентов чаще встречались: травма позвоночника в анамнезе (4,9%), инфекция мочеполового тракта (7,4%), неврологическая симптоматика (нарушение чувствительности, онемение, мышечная слабость в нижних конечностях) – в среднем более 10% и утренняя скованность (60,5%).

Хотелось бы отметить, что у одного пациента могли выявляться сразу несколько «знаков угрозы», чаще ими были симптомы неврологической патологии. Пациенты с острой БНС из «знаков угрозы» чаще отмечали наличие травмы позвоночника в анамнезе (7,5%), неослабевающую боль в спине (14,4%) и утреннюю скованность в позвоночнике (59,6%). «Знаки угрозы», вызывающие настороженность в отношении онкологического заболевания, инфекционного поражения позвоночника и синдрома конского хвоста у пациентов с острой БНС определялись менее чем в 1% случаев. При хронической БНС больные чаще, чем с острой болью, указывали на инфекцию мочеполового тракта (16,7%), неврологическую симптоматику (в среднем более 25%), неослабевающую боль в спине (44,4%), отсутствие эффекта от терапии (27,9%) и утреннюю скованность (66,7%) в позвоночнике. При анализе частоты выявления «знаков угрозы» при БНС в зависимости от специалиста оказалось, что всеми врачами достаточно часто выявлялась утренняя скованность (в среднем в 49%), а жизнеугрожающие состояния (подозрение на онкологическое заболевание и синдром конского хвоста) менее 1%. Все пациенты, принимающие глюкокортикоиды были на приеме у ревматолога.

Пациенты, пришедшие на прием к хирургу чаще, чем обратившиеся к другим специалистам, в том числе и к неврологу, имели неврологические жалобы и в 64,4% случаев они жаловались на неослабевающую боль в спине и больше, чем пациенты, посетившие других специалистов отмечали неэффективность терапии. В табл.2 представлены методы обследования, которые были проведены пациентам ранее и которые врачи хотели бы назначить пациентам с БНС. Как видно, из инструментальных методов обследования предпочтение отдавалось рентгенографии и МРТ позвоночника. Более 40% больным назначался анализ крови и 1/3 направлялась на консультации к другим специалистам.

Обследования, которые специалисты предполагали назначить пациентам с БНС, представлены в табл.3. Видно, что инструментальные методы диагностики реже всего назначают неврологи – только каждому третьему пациенту, при этом каждому четвертому предполагалось провести рентгенографическое исследование позвоночника. Каждому пятому пациенту терапевты планировали назначить МРТ позвоночника. Они чаще, чем другие специалисты, назначали УЗИ внутренних органов и анализ крови. Скорее всего, это связано с необходимостью дифференциальной диагностики, так как к терапевтам обращаются пациенты с разнообразной патологией внутренних органов, которая может быть причиной отраженных болей в область нижней части спины. Хирурги почти каждому второму предполагали назначить рентгенографию позвоночника и каждому четвертому – КТ. Учитывая, что обратившиеся к хирургу пациенты, чаще указывали на наличие неврологической симптоматики, необъяснимым является тот факт, что ни в одном случае хирург не видел необходимости в консультации другого специалиста (в первую очередь невролога). Высокий процент назначения ревматологом консультаций других специалистов, по-видимому, связан с тем, что к этому специалисту, по сравнению с другими, чаще обращаются пациенты с системными заболеваниями, которые требуют более тщательного обследования, в том числе и другими специалистами. Следует отметить, что в 92% случаев дополнительное обследование предполагалось назначить с целью уточнения диагноза, а в 8% с целью коррекции терапии.

Диагнозы, поставленные врачами на приеме по поводу болей в нижней части спины, представлены в табл.4. При этом у одного и того же пациента могло быть сразу несколько диагнозов. Например, дорсопатия и остеохондроз позвоночника или осте- охондроз позвоночника и люмбалгия. Как видно из таблицы каждому второму пациенту выставлялся диагноз остеохондроза позвоночника. В 1,5% случаев при первичном осмотре диагноз установлен не был. Среди ревматических воспалительных заболеваний, поражающих позвоночник, встретились в одинаковом проценте случаев анкилозирующий спондилоартрит и псориатическая спондилопатия (в 1,5%), в 0,9% случаев, по мнению врачей, боль в спине была связана с ревматоидным артритом.

Таблица 2
МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ, НАЗНАЧАВШИЕСЯ ПАЦИЕНТАМ С БНС, N=324 ЧЕЛ



Таблица 3
ПЛАНИРУЕМОЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПРИ БНС РАЗНЫМИ СПЕЦИАЛИСТАМИ,%


В 9,2% случаев БНС являлась следствием нарушения осанки и только у 1,2% пациентов боль в спине объясняли мышечно-тоническим синдромом. В графу «другое» были включены заболевания, встретившиеся в единичных случаях (холецистит, эрозивный гастрит, мочекаменная болезнь, хронический пиелонефрит, болезнь Гофмана, эндометриоз).

Таблица 4
ДИАГНОЗЫ, ВЫСТАВЛЕННЫЕ ПАЦИЕНТАМ С БНС,%

Обсуждение

В большинстве клинических рекомендаций по БНС, в том числе и в европейских, с целью облегчения диагностики и оптимизации лечения пациентов с БНС предложена простая и практичная схема, согласно которой пациенты при первичном осмотре делятся на 3 категории (так называемая диагностическая сортировка): 1 – имеющие серьезную спинальную патологию, 2 – с корешковой болью (радикулопатиями) и 3 – с неспецифической БНС [7].

Следует отметить, что обычно БНС является доброкачественным, самоограничивающимся состоянием [4]. Среди специфических причин боли в спине наиболее частыми являются травмы вследствие автоаварий и падений, переломы тел позвонков при остеопорозе, реже инфекционные поражения позвоночника (туберкулез, остеомиелит, эпидуральный абсцесс), а также первичные опухоли и метастазы в позвоночник. Вероятность выявления одной из этих причин в случае эпизода боли в пояснично-крестцовой области очень низкая. Частота компрессионных переломов при БНС составляет 4%, опухоли – 0,7%, синдром конского хвоста – 0,04%, инфекции – 0,01% [5,9].

При анализе «знаков угроз» при БНС самым часто встречающимся состоянием в нашем исследовании была включенная в число «red flag» утренняя скованность в позвоночнике, ее отмечал чаще чем каждый второй пациент. Утренняя скованность – один из ведущих клинических симптомов воспалительных ревматических заболеваний, но она также может беспокоить и пациентов с неспецифической БНС. В данном исследовании мы не рассматривали длительность утренней скованности. Количество пациентов с ревматическими заболеваниями,попавших в исследование, было небольшим. Столь высокий процент «отмечаемости» утренней скованности как «знака угрозы» требует дальнейшего более углубленного изучения. Состояния, требующие немедленного или срочного врачебного вмешательства (подозрение на онкологическое заболевание, инфекционное поражение позвоночника и синдрома конского хвоста), у пациентов с БНС определялись менее чем в 1% случаев. Компрессионная радикулопатия – одна из неврологических причин болевого синдрома в пояснично-крестцовой области, которую чаще всего связывают с компрессией корешка грыжей межпозвонкового диска. Пик заболевания приходится на возраст от 30 до 55 лет, и в 98% случаев поражение локализуется на уровне L4-5 или L5-S1. В более старшей возрастной группе причиной компрессии корешка может быть стеноз позвоночного канала. Боль, связанная с компрессией пояснично-крестцовых корешков грыжей межпозвонкового диска, носит неоднородный характер. «Классическая» картина компрессионной радикулопатии заключается в возникновении невропатической прокалывающей, жгучей боли и парестезий.

Кроме чувствительных расстройств, характерно развитие слабости в так называемых индикаторных мышцах, иннервируемых преимущественно пораженным корешком. Характерным проявлением поясничного стеноза является нейрогенная перемежающаяся хромота. Иногда отмечается ощущение тяжести и слабости в ногах [1,5]. По нашим данным, диагноз радикулопатии был поставлен пациентам с БНС в 5,9 % случаев, в 3,1% боль связали с грыжей межпозвонкового диска, что сопоставимо с частотой встречаемости данной патологии по литературным данным [9]. В тоже время нарушение чувствительности, онемение, слабость в мышцах ног были отмечены более чем в 10% случаев, что также может свидетельствовать о наличии неврологической патологии у этих больных. С другой стороны, выявление этих симптомов основано только на жалобах пациентов, а не на неврологическом осмотре и, возможно, истинный процент неврологической симптоматики был ниже.

В нашей стране, по давно сложившейся традиции, универсальной причиной боли в спине считают остеохондроз позвоночника. К сожалению, упрощенное понимание боли в спине как проблемы остеохондроза позвоночника, препятствует разработке дифференцированных подходов к ее диагностике и лечению. Это было отмечено и в нашем исследовании. Каждому второму пациенту с БНС был поставлен диагноз остеохондроза позвоночника. Хотя наиболее частой причиной БНС во всем мире считают мышечно-скелетные болевые синдромы, а среди них – мышечно-тонический и миофасциальный болевые синдромы (около 85% пациентов с болями в спине) [1,4,7,9]. В нашем исследовании врачи только в 1,2% случаев связали БНС с этой патологией.

Результаты исследования также показали частое назначение (или желание назначить) в амбулаторной практике инструментальных методов диагностики, таких как рентгенография и МРТ позвоночника (88% и 41% соответственно), причем в 90% эти назначения делаются с целью уточнения диагноза. Однако, по данным литературы, авторы большинства обзоров, посвященных инструментальным методам диагностики, применяемым при БНС (рентгенография, КТ, МРТ и др.), приходят к выводу, что у взрослых пациентов моложе 50 лет без симптомов серьезной патологии или системных заболеваний (в том числе ревматических) использование этих методов обследования никак не влияет на терапию БНС [6,7]. J. Frymoyer с соавт. сравнили частоту рентгенологически выявляемых патологических изменений в позвоночнике у лиц,
которые никогда не испытывали боли в спине, с теми, кто имел БНС различной интенсивности [8].

Оказалось, что в обеих группах эти изменения встречались практически с одинаковой частотой. R.Savage с соавт. пытались выявить наличие каких- либо характерных изменений при МРТ позвоночника у лиц различных специальностей с болью и без боли в спине [10]. Несмотря на то, что боль в спине была характерна для старшей возрастной группы, не было обнаружено взаимосвязи между ее наличием и изменениями в позвоночнике. Оказалось, что у 66% «здоровых» людей при МРТ выявляются различные анатомические изменения в позвоночнике, а у 47 % лиц с БНС МРТ-картина остается нормальной. Вышеприведенные данные свидетельствуют о том, что наиболее часто используемое рентгенологическое обследование редко помогает поставить окончательный диагноз, за исключением серьезной травмы или онкопатологии, а КТ и МРТ, являясь лучшими визуализирующими методами, нередко дают ложноположительные результаты [4].

Следовательно, их назначение обосновано только в тех случаях, когда имеются веские основания подозревать серьезную патологию (по нашим данным таких пациентов было менее 1%) или когда пациент готовится к оперативному вмешательству на позвоночнике. В противном случае это ведет к необоснованным экономическим расходам, увеличивая стоимость и длительность лечения (из-за ожидания результатов исследований). Таким образом, в амбулаторных условиях врачу, к которому обратился пациент по поводу БНС, необходимо решить как минимум 2 задачи: во-первых, разобраться, имеет ли он дело с потенциально опасным для здоровья и жизни пациента состоянием и, во-вторых, попытаться подобрать качественную аналгетическую терапию.

Если по данным клинического осмотра отсутствуют признаки «серьезной патологии», то врачу следует проинформировать пациента о доброкачественности его состояния, об отсутствии как признаков «опасного заболевания», так и необходимости в проведении дополнительного обследования, назначить адекватную противоболевую терапию и убедить пациента, что небольшая физическая нагрузка не опасна, и ему следует как можно скорее приступить к работе.

Т.В. Дубинина, Е.А. Галушко, Ш.Ф. Эрдес
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва