Болезнь (синдром) Шегрена

Системное аутоиммунное заболевание, характеризуется поражением многих секретирующих желез, главным образом слюнных и слезных. Встречается чаще у лиц среднего и пожилого возраста, преимущественно у женщин. Различают первичную и вторичную формы заболевания — болезнь Шегрена и синдром Шегрена. Последний наиболее часто встречается при ревматоидном артрите, системной склеродермии, системной красной волчанке, хроническом активном гепатите, тиреоидите Хашимото, в патогенезе которых имеют значение аутоиммунные нарушения.

Этиология и патогенез

Причины заболевания неизвестны. Предполагается роль наследственного фактора, у больных часто обнаруживаются антигены HLA-B8, DW3, DW2. Не исключается роль вирусной инфекции, в частности, ретровирусов, которые вызывают экспрессию HLA-DR-антигена и транслокацию аутоантигенов на мембраны эпителиальных клеток с последующей активацией В-лимфоцитов на фоне недостаточности Т-супрессоров. Обсуждается возможная роль цитомегаловирусов и вируса Эпштейна-Барр в развитии заболевания.

Основным патогенетическим фактором является развитие аутоиммунных реакций с появлением антител к ткани протоков слюнных, слезных и других экзокринных желез (поджелудочной железы, париетальным клеткам желудка). Аутоиммунный характер заболевания подтверждается сочетанием синдрома Шегрена с другими ревматоидными заболеваниями, обширной лимфоидной инфильтрацией пораженных слезных и слюнных желез, а также обнаружением не только органоспецифических (к слезным и слюнным железам), но и органонеспецифических аутоантител (РФ, антиядерных антител, антител к антигенам SA/Ro и SS-B/La).

Лимфоидные инфильтраты при болезни Шегрена продуцируют большое количество интерлейкина-2, интерлейкина-6 и интерлейкина-10, способствующих развитию аутоиммунных реакций. При генерализованном течении заболевания (у 30% больных) в процесс вовлекаются мышцы (миозит), почки (интерстициальный нефрит), сосуды (продуктивно-деструктивный васкулит).

Клиника

Клиническая картина складывается из симптомов поражения секретирующих эпителиальных желез и внежелезистых системных проявлений заболевания. Для выраженного синдрома Шегрена характерна триада: паротит, кератоконъюнктивит и артрит. Течение заболевания характеризуется стадийностью в виде обострений и ремиссий.

Начальные изменения длительное время могут проявляться в виде уменьшения количества слюны (ксеростомия) и повышения ее вязкости. Гипосаливация постепенно приводит к и атрофии сосочков языка, язык становится гиперемированным, появляется ощущение жжения. К этому времени нередко обнаруживются атрофические изменения слизистой оболочки верхних дыхательных путей. У больных развиваются рецидивирующие бронхиты и бронхопневмонии. Возможно развитие интерстициальных пневмоний и фиброзирующего альвеолита; при функциональном исследовании легких чаще выявляются нарушения рестриктивного типа.

Наряду с ксеростомией у больных часто развивается двусторонний сухой кератоконъюнктивит с отсутствием слезовыделения. Больные предъявляют жалобы на рези, жжение, ощущение песка в глазах, отсутствие слез. В более поздних днях заболевания постепенно снижается зрение. Отмечаются умеренная светобоязнь, небольшая гиперемия век, своеобразное тягучее отделяемое в конъюнктивальном мешке, имеющее вид сероватых тонких нитей или комочков. При микроскопии этого нитчатого секрета обнаруживаются эпителиальные клетки и слизь. Иногда отмечается папиллярная гипертрофия конъюнктивы. Роговая оболочка теряет блеск, становится менее прозрачной и шероховатой, особенно в нижнем сегменте.

Поражение пищеварительного тракта проявляется в виде хронического атрофического гастрита, гипомоторной дискинезии кишечника. Развивается патология системы желчевыделения (хронический холецистит, дискинезия желчевыводящих путей). Нередко болезнь сочетается с хроническим активным гепатитом, поражением поджелудочной железы со снижением внешнесекреторной функции.

Поражения суставов протекают в виде хронического деформирующего полиартрита (напоминающего ревматоидный) с преимущественным поражением суставов запястья и пальцев рук.

Поражение других экзокринных желез характеризуется такими явлениями, как сухость кожи и слизистых оболочек наружных половых органов, носа, глотки.

Системные проявления заболевания разнообразны. В период обострения болезни у многих больных отмечается лихорадка (чаще субфебрильная). Характерна умеренно выраженная, чаще регионарная (в зоне слюнных желез) лимфаденопатия. Приблизительно у 40% больных отмечается синдром Рейно; у 70% — артралгии или неэрозивный артрит. Иногда наблюдаются очаговый или диффузный миозит, васкулит с поражением мелких и средних артерий, с чем связано развитие язв кожи, периферической полинейропатии. При выраженной гипергаммаглобулинемии, криоглобулинемии и повышенной вязкости крови могут отмечаться рецидивирующие петехиальные высыпания (чаще на коже голеней), оставляющие при рецидивирующем течении бурую точечную пигментацию. У некоторых больных обнаруживаются изменения функции почек (умеренная протеинурия, признаки тубулярного ацидоза, фосфатурия, глюкозурия, аминоацидурия), описано также развитие гломерулонефрита.

Одним из самых серьезных осложнений заболевания является развитие злокачественных лимфом.

Кроме выраженных типичных проявлений синдрома Шегрена, наблюдаются и стертые формы заболевания, когда выявляется лишь сухость слизистых оболочек, небольшое увеличение слюнных желез и изменения конъюнктивы. Возможны также очень тяжелые формы заболевания.

Диагностика

Диагноз основывается на характерной клинико-лабораторной картине заболевания и использовании специальных тестов. При лабораторных исследованиях отмечаются: значительное увеличение СОЭ, анемия, повышение содержания общего белка в сыворотке крови, гипергаммаглобулинемия, повышение содержания иммуноглобулинов (обычно IgM и IgG), наличие ревматоидного (в средних и высоких титрах) и антинуклеарного факторов. Реже определяются криопреципитины, антитела к нативной ДНК, LE-клетки. Могут быть выявлены также антитела к различным тканям: к гладким мышцам, антимитохондриальные, к ткани щитовидной железы и др.

Использование теста с бенгальским розовым при офтальмологическом осмотре позволяет установить степень дистрофических изменений конъюнктивы. Биомикроскопия с флюоресцеином позволяет уточнить степень эпителиальной дистрофии роговицы глаза.

При рентгенологическом исследовании слюнных желез с введением контрастного вещества (сиалографии) определяются расширение крупных протоков, повышение их проницаемости и попадание контрастного вещества в паренхиму, а в выраженных случаях — множественные очаги скопления вводимого вещества в паренхиме.

Основные диагностические критерии:

• наличие сухого кератоконъюнктивита, подтвержденного тестами с бенгальским розовым или флюоресцеином;
• наличие паренхиматозного паротита со снижением секреции слюны, характерными морфологическими (при биопсии) и сиалографическими признаками;
• лабораторные проявления системного аутоиммунного заболевания: положительный ревматоидный фактор, антинуклеарный фактор, обнаружение Ро/Ла-антител. Другие проявления болезни рассматриваются как дополнительные диагностические признаки.

При проведении дифференциальной диагностики в первую очередь следует обосновать наличие болезни или синдрома Шегрена в сочетании с ревматоидным артритом, системной склеродермией, системной красной волчанкой и т. д. Необходимо также исключить другие заболевания, при которых наблюдается увеличение слюнных желез, главным образом саркоидоз, лимфому, инфекционное поражение.

Лечение

Лечение при синдроме Шегрена должно быть направлено в первую очередь на ликвидацию основного заболевания. При болезни Шегрена необходимо сочетание местной и общей терапии, включающей малые дозы кортикостероидов (преднизолон — по 10 мг в день), цитостатики (хлорбутин — по 4 мг в день) и аминохинолиновые препараты (делагил — по 0,25 мг в день). НПВП недостаточно эффективны, но могут быть использованы в комбинации с вышеуказанными средствами.

В начальной стадии заболевания применяют длительное лечение малыми дозами преднизолона. В выраженной и поздней стадиях заболевания необходимо назначение преднизолона и хлорбутина с последующим длительным, в течение нескольких лет, приемом поддерживающих доз преднизолона (5 мг в день) и хлорбутина (6-14 мг в неделю).

При наличии выраженных системных проявлений — васкулита, прогрессирующего полиневрита, гематологических аутоиммунных осложнений показана пульс-терапия высокими дозами преднизолона и циклофосфана (1000 мг 6-метилпреднизолона в/в ежедневно в течение трех дней подряд и однократное в/в введение 1000 мг циклофосфана) с последующим переводом на умеренные дозы преднизолона (30-40 мг в день) и цитостатиков (хлорбутин — 4-6 мг в день или циклофосфамид — 200 мг внутримышечно 1-2 раза в неделю).

С целью защиты роговицы применяются лечебные мягкие контактные линзы. Назначают искусственные слезы (каждые 30-60 минут). Используются глазные капли с витаминами, мази с метилурацилом и солкосерилом.

Для профилактики вторичной инфекции используют растворы фурацилина (в разведении 1:5000), 0,25% раствор левомицетина, ципрофлоксацина и др.

При ксеростомии рекомендуют частое полоскание полости рта раствором Гордеева, включающим лизоцим. На область увеличенных паротидных желез применяют аппликации с 30% раствором димексида продолжительностью 20-30 минут (15-20 процедур). Возможно использование новокаиновых блокад этой области, а также введение в протоки околоушных желез антибиотиков (линкомицин) в комбинации с противогрибковыми препаратами. При сухости слизистой оболочки носа применяют частые аппликации изотонического раствора натрия хлорида (с помощью турунд). Сухость влагалища уменьшается при использовании калиево-йодистого желе. При сухости трахеи и бронхов рекомендуется длительный прием бромгексина (8-16 мг 3 раза в сутки в течение 2-3 месяцев). При наличии симптомов хронического гастрита с секреторной недостаточностью в течение длительного времени проводят заместительную терапию (соляная кислота, натуральный желудочный сок, пепсидил). Недостаточность панкреатической секреции требует приема ферментов: панзинорма, креона, фестала курсами по 2-3 месяца или постоянно, проводится также лечение солкосерилом (по 2 мл в/м 2 раза в день в течение 15-30 дней).

Больные должны наблюдаться ревматологом, окулистом и стоматологом.

Прогноз для жизни благоприятный. При своевременно начатом лечении удается замедлить прогрессирование заболевания, восстановить трудоспособность больных.


"Ревматология"
Т.Н. Бортная