Болезнь отложения кристаллов пирофосфата кальция дигидрата

Болезнь отложения кристаллов кальция пирофосфата дигидрата (БКПД) в литературе известна под тремя названиями: «псевдоподагра», «хондрокальциноз» и «пирофосфатная артропатия».

Термин «псевдоподагра» точно отражает клинические проявления бурного синовиального воспаления при БКПД, схожего с атакой подагрического артрита, но подобные приступы наблюдаются далеко не у всех пациентов. Термин «хондрокальциноз» отражает рентгенологическую картину отложения кристаллов пирофосфата кальция в гиалиновом хряще и других внутрисуставных структурах (менисках), наблюдаемую у пациентов с БКПД. Однако рентгенологические признаки (кальцификация мягких тканей) могут наблюдаться и при других состояниях. Наконец, наиболее часто встречающийся термин «пирофосфатная артропатия» свидетельствует о существующем в течение длительного времени определенном агностицизме в представлениях врачей о данном заболевании.

Распространенность.

БКПД - это болезнь пожилых людей со средним возрастом около 70 лет. В этом возрасте часто встречаются отложения пирофосфата кальция в гиалиновом хряще. Эпидемиологические исследования (включающие рентгенологическое обследование коленных суставов, суставов кистей и таза) свидетельствуют о прямой связи распространенности суставного хондрокальциноза с возрастом пациентов: в 65-74 года хондрокальциноз обнаруживают у 15 % обследуемых, в 75-84 года - у 36 %, в возрасте более 84 лет - почти у 50 %, независимо от клинических проявлений. Данные по более молодым возрастным группам отсутствуют. Причины отложения кристаллов пирофосфата кальция при старении хряща остаются неясными. Отчетливых половых различий в частоте БКПД не отмечается. Отложение кристаллов кальция пирофосфата дигидрата представлено на рентгенограммах.

Этиология.

Выделяют три основных формы заболевания:

1. Наследственная форма, связанная с нарушением обмена веществ. Эта форма заболевания развивается у больных в возрасте от 40 до 60 лет. Иногда она может протекать очень тяжело, приводить к инвалидности и поражению многих суставов. Тип наследования в большинстве случаев аутосомно-доминантный, заболевают в основном мужчины.
2. Первичная (идиопатическая) форма. В этом случае причины развития пирофосфатной артропатии остаются неясными.
3. Вторичная форма БКПД обусловлена заболеваниями, которым свойственны нарушения метаболизма кальция и неорганического пирофосфата - первичный гиперпаратиреоз, гемохроматоз, гипофосфатазия (наследственный дефицит или полное отсутствие щелочной фосфатазы), гипомагниемия, болезнь Вильсона - Коновалова. К числу других нарушений обмена веществ, связанных с БКПД, относятся гипотиреоз, подагра, охроноз и гепатолентикулярная дегенерация. При гипотиреозе эпизоды острого артрита обычно развиваются только после лечения гормонами щитовидной железы. Предполагается, что характерные для заболевания метаболические нарушения (повышение уровня железа, меди, кальция, снижение магния и др.) существенно влияют на образование пирофосфата кальция.

Хондрокальциноз встречается при гемохроматозе - относительно редком заболевании, при котором признаки поражения опорно-двигательного аппарата близки к клиническим проявлениям БКПД (псевдоподагра, хондрокальциноз, хроническая артропатия). Влияние накопления железа в тканях организма на патологическую минерализацию также подтверждается обнаружением отложений кристаллов пирофосфата в суставах при гемосидерозе.

Помимо гемохроматоза, известен ряд других метаболических заболеваний, ассоциированных с отложением кристаллов пирофосфата кальция. Обнаружение рентгенологических и клинических признаков БКПД всегда требует исключения этих состояний, особенно у молодых пациентов. Описаны случаи развития острого суставного воспаления, связанного с кристаллами пирофосфата, после внутрисуставного введения гиалуроната и внутривенного введения памидроната. Возможной причиной может быть нарушение равновесия между концентрациями фосфата кальция в синовиальной жидкости и окружающих тканях, приводящее к отложению кристаллов в полости сустава.

Патогенез.

Основным патогенетическим механизмом БКПД является образование и накопление кристаллов пирофосфата кальция.

Пирофосфат (дифосфат) кальция дигидрат, Са₂(Р₂O₇)₂Н₂0, представляет собой естественную неорганическую соль кальция, присутствующую в тканях организма. Патогенез БКПД кардинальным образом отличается от патогенеза подагры - другого распространенного заболевания из группы микрокристаллических артритов. Если при подагре образование кристаллов уратов происходит в синовиальной жидкости или во внесуставных тканях (формирование тофусов) на фоне общего повышения уровня мочевой кислоты в тканевой жидкости, то при БКПД первичной зоной кристаллообразования является гиалиновая или волокнистая часть хряща при нормальном уровне кальция в других тканях организма. В норме этот процесс наблюдается при физиологической минерализации хрящевой пластинки в период роста кости, но нормальный гиалиновый хрящ не кальцифицируется.

В течение последнего времени установлено, что образование кристаллов пирофосфата начинается в зоне хряща, прилегающей непосредственно к мембране хондроцитов. Это накопление кристаллов пирофосфата может быть результатом как повышенного локального уровня кальция, так и изменений в перицеллюлярном матриксе (протеогликанах и коллагене), приводящих к перенасыщенности присутствующего здесь пирофосфата кальция, или комбинацией этих факторов. Современные достижения в молекулярной патологии и гистохимии определили потенциальные факторы, участвующие в этом процессе. Типичными морфологическими признаками, предшествующими минерализации хряща в ростовой пластинке кости, являются гипертрофия хондроцитов и их усиленный апоптоз. Эти же признаки наблюдаются в хряще при остеоартрозе (OA) и описаны, как самые ранние морфологические признаки БКПД.

Определенную роль в патогенезе БКПД играют генетические факторы. Известна семейная форма БКПД, при которой хондрокальциноз регистрируется у членов одной семьи в более молодом возрасте, чем в среднем в популяции.


Болезни суставов
В.И. Мазуров