Боевые повреждения конечностей: применение современных медицинских технологий и результаты лечения

Опыт войны в Афганистане и Чечне убедительно доказал, что значительно улучшить функциональные результаты позволило активное внедрение в практику военно-медицинских учреждений современных медицинских технологий, в частности, пластической хирургии и микрохирургии, функционально-стабильного остеосинтеза, артроскопии, эндопротезирования крупных суставов и протезирования культей конечностей.

Военные травматологи располагают опытом более 1000 пластических и микрохирургических операций, выполненных у военнослужащих с боевыми ранениями конечностей (Белоусов А.Е., Губочкин Н.Г., Юркевич В.В., Кузин В.В., Николенко В.К., Столярж А.В., Шумило А.В. и др.). Значительное количество аутотрансплантаций и транспозиций комплексов тканей, микрохирургических швов периферических нервов, магистральных сосудов, восстановление сухожилий кисти и пальцев убедительно свидетельствуют о том, что данные технологии имеют существенные преимущества перед традиционными методами лечения. Они позволяют в 94,7% наблюдений добиться полного приживления кровоснабжаемых лоскутов, сократить длительные сроки госпитального лечения до шести недель, возвратить в строй 12,4% военнослужащих срочной службы и 45% офицеров, считавшихся ранее неперспективными для военной службы.

Артрологическая тематика нашей деятельности включает стабильно функциональный остеосинтез внутрисуставных переломов, малоинвазивные артроскопические технологии и эндопротезирование крупных суставов. Опыт более 2 тыс оперативных вмешательств на коленном, реже - плечевом суставах с применением артроскопии показал, что внедрение этой прогрессивной технологии позволило в значительной степени (с 55 до 90%) повысить точность и полноту диагноза, существенно снизить травматичность внутрисуставных операций, особенно при удалении пуль, осколков; улучшить визуальный контроль качества внесуставной репозиции и фиксации отломков, значительно уменьшить частоту различных осложнений, характерных для традиционных артротомии, сократить сроки реабилитации пострадавших.

В области реконструктивно-восстановительной хирургии последствий боевых повреждений конечностей применяли внешний остеосинтез компрессионно-дистракционными аппаратами, реже - декортикацию и внутренний функционально-стабильный остеосинтез для лечения ложных суставов (Гайдуков В.М. и др.). Приоритетным методом замещения дефектов костной ткани была несвободная костная пластика с кортикотомией одного или двух отломков в аппарате Илизарова. При укорочении бедренной кости применяли комбинированный метод удлинения, суть которого заключается в том, что процесс формирования регенерата осуществляли с помощью внешнего аппарата, а последующую стабилизацию отломков - с помощью внутреннего функционально-стабильного остеосинтеза специальными пластинами.

Известно, что при подрывах боевой техники и транспорта у 14,6% пострадавших возникают компрессионные переломы позвонков. Сотрудниками кафедры (А.К. Дудаев) была разработана и внедрена внутренняя полисегментарная коррекция и фиксация грудопоясничного отдела позвоночника стержневой системой, которую отличают простота установки и безопасность метода. У пострадавших с острой позвоночно-спинно-мозговой травмой или ее последствиями широко используются передовые методики задневнутренней декомпрессии и стабилизации позвоночника транспедикулярными или ламинарными системами (Дулаев А.К., Орлов В.Г., Надулич К.А., Теремшонок А.В.) или специальными пластинами. Современные системы стабилизации позвоночника позволяют рано (через две недели) активизировать пострадавшего.

Активно внедряются в клиническую практику малоинвазивные методики стабилизации тазового кольца внешними, а после стабилизации общего состояния пострадавших - внутренними системами (Дулаев А.К., Дыдыкин А.В.). Пострадавшие получают возможность ходить уже через 3-4 недели после операции. Оснащение клиники современными системами навигации уже в ближайшее время даст возможность более широко внедрить малоинвазивные технологии накостного и интрамедулярного остеосинтеза в клиническую практику.

Разработанные стандарты хирургического лечения раненых с огнестрельным остеомиелитом позволяют не только радикально санировать гнойно-некротический очаг, но и выполнить ряд реконструктивно-восстановительных операций, направленных на восстановление костной структуры и функции конечности, добиться стойкой ремиссии у 92% раненых. В настоящее время разработаны принципы этапной и заключительной реабилитации раненных в конечности по реабилитационным программам, составленным в строгом соответствии с периодами раневого процесса.

Анатомические результаты лечения раненных в конечности показывают, что сращения переломов в обычные сроки удалось добиться у 78,8% больных. Укорочения и деформации конечностей наблюдали у 21,2% военнослужащих, хронический остеомиелит развился у 9,6%, дефекты костей и ложные суставы сформировались у 6,6%, у 7,3% раненых были сформированы культи конечностей. Функциональные результаты лечения при использовании гипсовой повязки, так и аппаратов внешней фиксации были хуже: контрактуры развились у 72,6%, практически у всех раненых наблюдали атрофию мыши, их фиброзное перерождение отмечено у 16,9% больных, сосудистые нарушения были выявлены у 65,4%. Стойкие контрактуры чаще наблюдались при длительных сроках внешней фиксации отломков аппаратами.

Изучение военно-медицинских исходов показало, что к военной службе с разной степенью ограничений были признаны годными 70,9% раненых с огнестрельными переломами длинных костей. Считаем, что функциональные исходы лечения были бы намного выше, если бы в Вооруженных Силах должным образом функционировала система восстановительного лечения раненых как на госпитальном, так и на санаторном этапах реабилитации.


Шаповалов В.М.
Клиника военной травматологии и ортопедии ВМедА, г. Санкт-Петербург