Бальнеофизиотерапия

В ответных реакциях организма на физические факторы различают неспецифическое и специфическое действия (Обросов А.И., 1965; Царфис П.Г., Данилов Ю.Е., 1975; Улащик B.C., 1976), которые не могут осуществляться вне кожных барьеров и глубже расположенных тканей.

Поэтому целесообразно начать рассмотрение физиобальнеофак-торов с их воздействия на нервные рецепторы кожи и расположенные глубже ткани. Рефлекторные ответные реакции реализуются в сегментарных и супрасегментарных аппаратах. K.Lewit (1985) считает, что результат зависит не от того, чем мы действуем на ткани сегмента: банками, ультрафиолетовыми лучами, массажем или токами Д'Арсонваля, а от того, рационально ли вообще в этот период у данного больного воздействовать на кожные рецепторы. Это в некоторой степени справедливо в отношении неспецифических влияний.

Специфические же могут дать прямо противоположные эффекты при воздействии как на кожные, так и на более глубоко расположенные рецепторы. Например, дарсонвализация раздражает рецепторы поверхностных слоев кожи, стимулирует гладкие и поперечно-полосатые мышцы при искровом разряде и расслабляет их при тихом. Ультрафиолетовая эритема в момент «зацветания» повышает чувствительность рецепторов в зоне эритемы, а в период «отцветания» вызывает стойкую анальгезию вследствие парабиоза тех же окончаний и всего чувствительного нерва. При передозировке облучения меняется общая нейрогуморальная реакция с вовлечением эндокринных желез, различных звеньев иммунитета. Различные виды массажа могут дать противоположные результаты воздействия на ткани. Качество реакции, «массивность» ее реализации (малыми средствами или задействовав крупные системы) зависят от множества особенностей воздействия: выбора факторов, их сочетания с другими методами, последовательности, методики их применения, дозы.

А.Е.Щербаком (1929, 1936) разработано направление в физиотерапии с учетом вегетативно-сегментарных рефлексов. Важную роль в развитии этого направления сыграл и опыт киевлян. Еще М.Н.Лапинский в своих лекциях и публикациях в 1908-1916 гг., по свидетельству А.Р.Киричинского (1949), указывал на возможность рефлекторного возникновения «невральгии» седалищного и других нервов. Соответственно он объяснял и действие горчичников и прижиганий позвоночника, а также поражений отдаленных нервов при заболеваниях органов малого таза. Н.Н.Рудницкий (1926) предложил схему висцерально-сосудистого рефлекса для объяснения действия физиотерапевтических факторов. В последующем А.Р.Киричинский (1949) распространил понятие сегментарно-вегетативного рефлекса на все трофические функции, которыми распоряжается нервная система.

Вслед за этим А.Е.Щербак (1936), различавший сегментарный, универсальный, региональный и общий рефлексы, ввел понятие о генерализованном рефлексе. Последний осуществляется через центральные вегетативные аппараты при раздражении больших кожных поверхностей или при ограниченном, но очень сильном раздражении (холодной водой, хлорэтилом и т.д.). С этой точки зрения стали рассматривать действие лечения гидротерапевтического, бальнеологического, климатологического и др. Что касается неспецифических реакций, то они неизбежны при любом виде лечения, включая рассмотренное ортопедическое и тем более инъекционное. Эти реакции на действие физических факторов, применяемых в терапевтических, адекватных для данного организма дозировках, направлены на сохранение и поддерживание на определенном уровне деятельности важнейших регуляторных систем. Данный тип реакции обеспечивает стимуляцию защитных рефлекторных механизмов, что приводит к восстановлению нарушенного постоянства внутренней среды. При этом создаются оптимальные условия для протекания процессов репарации поврежденных тканей.

Реализация неспецифических реакций осуществляется нервно-гуморальным путем с участием всех уровней регуляции, начиная от высших корковых и кончая спинальными и периферическими аппаратами. Важная роль в этой регуляции принадлежит нервно-эндокринным механизмам, особенно в системе гипофиз — кора надпочечника. Применительно к поясничному остеохондрозу имеются немногочисленные данные по соответствующим сдвигам в этой системе. Наблюдалось как преимущественное понижение экскреции 17-оксикортикостероидов (Бротман М.К., 1966), так и повышение (Ищенко М.К. с соавт., 1972 и др.). Впрочем, если Б.В.Дривотинов и Г.В.Аб-рамчик (1958) отмечали такое повышение на высоте болевого приступа и чаще при продолжительности заболевания менее 5 лет, то А.Я.Креймер (1973, 1988) считает, что оно встречается в начале ремиссии, а снижение экскреции более характерно для острого периода.

На поздних стадиях и, в частности, при включении в процесс спинального компонента, функция коры надпочечника, несомненно, снижается, причем эта недостаточность является вторичной, обусловленной слабой выработкой АКТГ гипофизом (Билялов М.Ш., 1971). Физические факторы, например вибрационное воздействие на область надпочечника, способны повысить его функцию. Это проявляется и в повышении экскреции кортикостероидов с мочой, и в гипергликемии, и в уменьшении содержания аскорбиновой кислоты в крови и моче (КреймерА.Я., 1966, 1973). Эффект такого воздействия тем более стойкий, чем позже начато его применение после обострения. Другими словами, если говорить о воздействии на компенсаторные механизмы, практическом излечении, указанные факторы целесообразны больше в период ремиссии. В этот период и возникновение умеренной бальнеореакции не наносит вреда, она скорее является свидетельством благоприятного саногенеза.

В острой стадии заболевания, как справедливо указывают G.Arseni и M.Stanciu (1970), тепло и другие факторы могут усилить нежелательную на данном этапе гиперемию тканей эпидурального пространства. При подборе средств физиобальнеотерапии следует учесть состояние периферических тканей и центральных аппаратов и, в особенности, стадию процесса. Важна и специфика физического фактора.

Существует мнение (Раудам Э.И., 1962; Осна А.И., 1973; ЦарфисП.Г., 1973; Арыппаева Т.Т., 1974; Шухов B.C., 1983), согласно которому курортные факторы способны оказывать влияние на дистрофический процесс в самом позвоночнике. Мнение это оспаривается М.К.Бротманом (1974).

Прогнозирование результатов физиотерапевтического (как и другого) воздействия требует специальной подготовки врача. Целесообразно использование экспертных систем, ориентированных на персональные компьютеры (Подольская М.А., Глова В.И., 1991).

Проследим относительную роль специфики лечебного физического фактора, интенсивности его применения и времени его воздействия на примере ультразвуковой терапии вертеброневрологических заболеваний.

Ультразвук (УЗ) — механические колебания высокой частоты (0,8-1 МГц). Воздействует на ткани как своеобразный микромассаж, используется в клинической практике в небольших дозировках (десятые доли Вт/см2), при коротких локальных экспозициях (3-5 минут на поле). Для таких малых интенсивностей УЗ характерны длительное последействие и кратковременность или отсутствие негативного эффекта. Большие дозы влияют на клетку и органоиды разрушающе, малые же — биостимулирующе. На ультразвуковую энергию реагируют больше всего нервные элементы, в связи с чем возникают аксонрефлекторные и сегментарные ответы. Параллельно этому меняются и сорбционные свойства тканей, особенно мышечных.

При высокой интенсивности данного физического фактора изменения нервных элементов становятся необратимыми (Кабахидзе З.В., 1969). Под влиянием УЗ стимулируются различные виды обмена, в особенности нуклеиновых кислот, протеосинтез. Накапливаются РНК и ДНК в клетках рыхлой соединительной ткани, представляющей собой внутреннюю трофическую систему организма (Елисеев В.Г., 1961). Имеет место действие противовоспалительное, обезболивающее, дефибрино-лизирующее, десенсибилизирующее (Сперанский А. П., 1964; Фомберштейн К.Б., 1965; Рокитянский В.И., 1970; Мармур Р.К., 1973; Фридман Ф.Е., 1973).

УЗ воздействует на лежащий в основе регуляции трофического гомеостаза транс-эндотелиальный обмен и связанную с ним клеточно-гуморальную регуляцию благодаря изменению, в частности, неспецифической резистентности организма и иммунологической реактивности с участием биологически активных веществ (Подольская Д.В., 1974 и др.). Параллельно повышению проницаемости механико-термический фактор вызывает расширение макро- и микрососудов, образование коллатералей, исчезновение спазмов и улучшение кровенаполнения. Отсюда и гипотензивное действие УЗ. Повышению проницаемости способствует изменение гемокоагуляции: снижается уровень протромбина и фибриногена крови (Михайлова Н.В., 1970; Цитладзе В.Г., 1971). Не без основания R.Pohlman (1951) назвал УЗ физическим катализатором, нормализующим обмен веществ через изменение сосудистой проницаемости. Все это объясняет противовоспалительный, рассасывающий и разволокняющий эффекты.

Для нейроостеофибрологии важен факт распространения импульсов от УЗ-раздражений не только по соматическим, но и по вегетативным путям (Файтельберг-Бланк В.Р., 1968), что играет важную роль в формировании обезболивающего эффекта процедуры. Вегетативная нервная система вовлекается через симпато-адреналовые и другие гуморальные механизмы. Под влиянием УЗ вначале стимулируются симпато-адреналовая система и глюкокортикоидная функция коры надпочечника. Затем же, по мере длительного воздействия УЗ на позвоночник, как показали экспериментально В.С.Невструева (1970) и А.И.Зольникова (1970), эти функции снижаются: впоследствии истощаются энергетические и пластические ресурсы и приобретает значение вторая функция — трофотропная. Она проявляется гипотензивным и седативным эффектами, снятием сосудистых спазмов, повышением фибринолитической активности и др. Защитно-трофические механизмы переводятся на оптимальный уровень (Сперанский А.П., 1964). Таким образом, качественные особенности данного фактора обеспечивают возможность тонкой количественной градуации воздействия и соответствующих различных реакций организма. Так, по данным Д.В.Подольской (1974), интенсивность в 0,2 Вт/см2 стимулирует, а в 0,6 — угнетает плазмоцитарную реакцию. Т.к. плазмоциты — продуценты антител, с помощью УЗ различной интенсивности можно влиять на иммунные процессы.

Ультразвуковую терапию при синдромах остеохондроза отдельные авторы рекомендуют в острой стадии заболевания (Vidoau Е., 1963; Власова В.Я. с соавт., 1965). Однако данный физический фактор обладает кумулятивным действием. После его применения в течение месяца нежелательно назначение других физиотерапевтических процедур. Поэтому на высоте болевых проявлений (когда впереди предстоят другие воздействия) данная методика нецелесообразна (Sonnenschein A., 1953; Сперанский А.П., 1964;Фарбер Н.А., 1975).

Рекомендуют чередовать ультразвуковую терапию с радоновыми ваннами концентрации от 100 до 300 единиц Махе — 0,0364-0,1092 мкКи/л (Антонов И.П., 1976). О высоком лечебном эффекте ультразвуковой терапии сообщили многие авторы (Truchot P., Truchot В., 1952; Buchtala W., 1952; Рокитянский В.И., 1958; Дробинский А.Д. с соавт., 1963; Сперанский А.П., 1962; Гавриков Н.А. с соавт., 1963; Рооде Э.А., 1963; Герасимова В.Я., 1963; Полозова Р.А., 1963; Пушкаре-ва А.А., 1963, 1965; Власова В.Я. с соавт., 1965; Фейзулла-ев Э.А., 1966; Иванго З.С., Варга Л.Л., 1966; Грановская М.А., 1972; Куршаковская Т.А., 1972; Берлин Ю.Ю., 1973; Подольская Д.В., 1974 и др.). Озвучиванию подвергаются зона пораженного позвоночного сегмента и, в особенности, зоны нейроостеофиброзаСФомбе/ш/яейн К.Б., 1969).

В одну процедуру озвучиванию подвергается не более 3-4 участков, продолжительность ее — 5-12 минут. На курс лечения — 6-12 процедур. При той же интенсивности ультразвука успешное воздействие на болезненные мышечные узелки возможно по методике D.Zohn (1976): производят медленные круговые движения излучателя с таким расчетом, чтобы окружать «курковую зону» в течение 1-2 с. J.Travell и D.Simons (1983) вначале доводят интенсивность до болевого порога — 1,5 Вт/см2, а затем уменьшают ее наполовину. В следующие 2-3 минуты она плавно увеличивается, но не достигает болевого уровня. Сочетанное применение ультразвука с электростимуляцией служит не только терапевтическим, но и диагностическим целям в отношении курковых точек (Bonica J., 1957).

Изученные на примере ультразвуковой терапии взаимоотношения специфического и неспецифического, качественного и количественного в воздействующем факторе и реакциях организма можно проследить на примере уже упоминавшегося лечения остеохондроза механическими колебаниями в вибрационных ваннах (Креймер А.Я., 1963, 1988;ГолосоваЛ.О., 1971; БалакинЛ.К. с соавт., 1971). Показано, что данный лечебный фактор оказывает разностороннее местное сегментарно-рефлекторное и генерализованное воздействие, в том числе и через ось гипофиз — надпочечник. Было установлено, что в стадии ремиссии существуют достаточные резервы активации указанных эндокринных функций, тогда как в стадии обострения эта активация снижена, и под влиянием процедуры экскреция 17-ОКС не увеличивается (Sato J., 1969; Смолянский Б.Л., 1964; Креймер А.Я., 1969). Сдвиги различны в зависимости от физических параметров раздражителя и их количественного значения. В стадии относительной ремиссии лучший эффект по клиническим, электрофизиологическим и биохимическим показателям наблюдается при вибромассаже частотой 100 Гц. В подострой же стадии лучший эффект получен при частотах 50 и 10 Гц, особенно в вибрационной ванне.

Широко известным способом купирования болевого приступа при остеохондрозе позвоночника является лечение ультрафиолетовыми эритемами (Маклаков А.И., 1989). Метод предложен С.С.Лепским в 1929 г. При этом требуется конкретизация механизма общего действия биологически активных гистаминных субстанций и веществ белковой природы, выделяемых при облучении. Известны некоторые стороны их воздействия при аллергически-воспалительных заболеваниях (Нестеров А.И., Сигидин Я.И., 1960; Астапенко М. Т. с соавт., 1966). При остеохондрозе этот вопрос не разработан. Известно, в какой мере указанные вещества, появляющиеся в коже уже через 10 минут, вызывают раздражение мощного рецепторного поля с повышением чувствительности и соседних необлученных участков с нарастающей в течение 1-2 суток воспалительной реакцией. Назначают 4-5 биодоз, при люмбаго — однократно, при острых болях в ноге — ежедневно. Облучение проводят полями на: 1) крестцовую область; 2) ягодичную область до ягодичной складки; 3) заднюю поверхность бедра до подколенной ямки; 4) заднюю поверхность голени. Облучают по 1-2 поля. На курс — 5-6 облучений каждого поля. Метод рекомендуется С.С.Енукидзе (1954), В.К.Белецким, М.И.Холоденко (1964), А.П.Сперанским (1962), М.Г.Гольдельман (1966), А.Г.Ибрагимовой (1976), Н.И.Стрелковой (1985).

Мощным анальгезирующим действием, показанным как в острой, так и в подострой стадии заболевания, обладают предложенные P.D.Bernard (1961) диадинамические токи (Сперанский А.П., 1962; Шефер Д.Г. с соавт., 1964; Католиг Г.М., 1965; Башанова Ю. с соавт., 1967; Novotny S., Stanek J., 1966; Марков Д.А., 1967; Курако Ю.Э., 1969). Это два пульсирующих одно- и двухтактных тока полусинусоидальной формы. Второй обладает меньшим раздражающим действием и поэтому должен применяться в начале процедуры в течение 30-60 с, чтобы подготовить пациента к воздействию однотактными токами, вначале модулированными короткими, а затем длинными периодами (Ясногородский В.Г., 1964). Происходит вибрация и ритмическое сокращение мышц во время действия однотактного и последующее их расслабление во время действия двухтактного тока.

Диадинамические токи оказывают возбуждающие воздействия на тканевые элементы, проприо- и интерорецепторы. М.А.Фарбер (1975), высоко оценивая эффективность данного метода на основании изучения 250 больных, отметил безрезультативность процедур у больных с гиперальгическими формами. С.И.Добромыслова (1968) считает их особенно эффективными при небольшой давности заболевания, причем в остром периоде допускаются и повторные курсы. Также и Я.Б.Юдельсон, и Н.П.Грибова (1994) считают эффективной диадинамотерапию в начальных этапах радикуломиелоишемии. Они рекомендуют прерывистые диадинамические токи в ритме работы сердца: от момента систолы в течение 300 мс до прихода пульсовой волны крови. Усиления обезболивающего эффекта диадинамотерапии можно добиться путем диадинамофореза новокаина или смеси А.П.Парфенова (1965): кокаина и дикаина — по 0,5; раствора адреналина (1:1000) — 3,0; дистиллированной воды — 150,0.

Диадинамотерапию при синдромах остеохондроза сочетают с импульсотерапией (Багель Г.К., 1971) или пользуются последними как самостоятельными методами (Ясногородский В.Г., Равич М.А., 1966; Ясногородский В.Г., 1973).

Импульсные токи подводятся к организму не непрерывно, а отдельными порциями, разделенными паузами. Концентрация энергии в непродолжительном импульсе позволяет применять большие интенсивности. Это обеспечивает возможность воздействия и на глубоко расположенные нервные образования, включая очаги нейроостеофиброза. Согласно сравнительным данным С.И.Добромысловой (1968), диадинамические токи дают лучший эффект в острой стадии, а микроволны — сверхвысокочастотная (СВЧ) терапия — в подострой. Электромагнитное поле излучения сверхвысокой частоты проникает в тело на глубину 5-6 см. Энергия его превращается в другие виды энергии, в частности в тепловую. Отсюда обезболивающий эффект и благоприятное воздействие на трофику глубоких тканей.

Воздействие пульсирующим магнитным полем влияет благоприятно и на реципрокные отношения мышцантагонистов, уменьшает гиперактивность синергистов, а биоэлектрическая произвольная активность повышается (Щепина Т.П., 1987). Магнитотерапия стимулирует репаративные процессы, тканевой кровоток, реологические и иммунологические процессы и рекомендуется отдельными авторами на разных этапах обострения (Шаргородский B.C., 1989). Известно, что зона переменного синусоидального и пульсирующего воздействия магнитного поля ограничивается кожей и подкожной основой. Уже на расстоянии 1,5 см от поверхности маг-нитофора индукция поля равна только 0,2-0,3 мТ. Глубоко (на 9-13 см) проникает энергия СВЧ с длиной волны от 0,1 до 1 м — дециметроволновая терапия. Экспериментально доказано ее активизирующее действие на двигательные нейроны при облучении воротниковой зоны (Обросов А.Н., Крылов О.А., 1982), в особенности на а-малые мотонейроны, ответственные за тоническую активность. Это действие электромагнитных волн используется при корешковых синдромах, при которых требуется повышение рефлекторной активности (Стрелкова Н.И., Мусаев А.В., 1982).

При затянувшемся стационарном этапе проявлений нейроостеофиброза благоприятное воздействие оказывает электромагнитное излучение миллиметрового диапазона — КВЧ (крайне высокие частоты). Они повышают ферментативную активность и дифференцировку клеток, оказывают противоотечное действие. Улучшение наступает после 4-8-го сеанса. Эффект усиливается при последующем применении низкочастотного переменного магнитного поля, а затем — излучения миллиметрового диапазона (Род-штат И.В., 1991; Широков В.А.). Применяют для обезболивания чрескожную электростимуляцию (Старобинец М.Х., Волкова Л.Д., 1980). Метод основан на предположении о его действии на баланс толстых и тонких волокон — усилении афферентных импульсов по толстым волокнам и соответствующем подавлении тонких.

Электростимуляция мышц применяется для лечения мышечно-тонических, дистрофических, денервационных проявлений, в частности, при плечелопаточном периартрозе на стороне гемиплегии (Попелянский Я.Ю., Лернер Л.С., 1980). Электроды накладывают над кожными проекциями и над паравертебральной зоной соответственно уровню пораженного сегмента. После включения стимулятора интенсивность раздражения плавно усиливают до неболезненного ощущения, на котором поддерживают раздражение до 10 часов. Боль обычно исчезает в течение 1-2 минут. В домашних условиях подобное лечение пытались проводить с помощью транзисторных генераторов (Плотников В.И., Мешкова ГА., 1972; Антонов И.П., Шанько Г.Г., 1981). Данный метод малоэффективен при острых болях, особенно при их симпатическом оттенке.

Нами в 1979 г. предложено лечение электростимуляцией паравертебральных мышц в целях локального растяжения пораженного позвоночного сегмента. В последующем Е.Л.Мачерет и И.З.Самосюк(1983) использовали подобный способ в целях «укрепления связочно-мышечного аппарата» позвоночника. Электростимуляция проводится в течение 15 дней по 20 минут с надпороговой силой тока 40-60 мА, с частотой 20 Гц, прерывисто, продолжительностью пачек по 3 с. Как показали исследования нашей клиники (Богданов Э.И., 1988), этот метод воздействует на сарко-плазматический ретикулум эффективнее, чем постизометрическая релаксация, тетанизация в большей степени оказывает влияние на сократительную способность мышц.

М.Х.Старобинец и Л.Д.Волкова (1984) предложили сочетание накожной акупунктуроподобной электростимуляции нервных волокон и электрогимнастики мышц позвоночника, добиваясь слабых ритмичных движений паравертебральных мышц. Это сочетание оказалось наиболее эффективным при некорешковых мышечно-тонических нарушениях. Поверхностные (40x60 мм) электроды располагаются билатерально в 3 см от остистых отростков на пораженном уровне, а индифферентные электроды (70x180 мм) — на грудном. Через каждые 250-400 мс подаются серии импульсов, состоящие из 7 монофазных прямоугольных потенциалов. Длительность импульса — 0,1-0,3 мс, межимпульсный период — 15 мс. Интенсивность (40-80 В) должна быть выше порога двигательной реакции, что обеспечивает легкие ритмичные сгибательно-разгибательные движения в пораженном отделе позвоночника. Соответственно частоте серии получают 2-3 колебания в секунду. Длительность процедуры — 30-40 минут, курс — 3-10 процедур.

В целях обезболивания при вертеброгенных заболеваниях предлагалась и транскраниальная электроанальгезия, осуществляющаяся с помощью прямоугольных импульсов длительностью 4 мс и частотой 80 Гц в течение 30-40 минут. Одновременно действующий постоянный ток блокирует судорожные эффекты прямоугольных импульсов. Отрицательный электрод накладывается на лоб, сдвоенный положительный — на сосцевидные отростки. Эффект, который особенно разителен при острых болях, если они не связаны секвестрирующей грыжей диска, появляется на 20-й минуте процедуры, которая продолжается 40 минут (Грецкое СИ. с соавт., 1987).

Весьма оправданным является применение импульсного электрического поля ультравысокой частоты (Schutze С, 1966). Особенно показано оно при длительном течении заболевания ввиду парабиотизирующего действия данного фактора (Кротов А.В., 1969). В силу биологического резонанса с импульсным режимом механизмов тела человека этот мягкий фактор рефлекторного воздействия без теплового эффекта не имеет противопоказаний и может применяться у больных с сопутствующими заболеваниями. Продолжительность процедуры, начиная с 5 минут, в течение курса доводится до 10-14 минут. Эффект наступает обычно на 5-6 процедуре, не возрастая далее. Подобного рода краткий курс целесообразно предпослать лечению другими физическими и лекарственными средствами.

При затянувшихся формах или по окончании острого периода часто назначают индуктотермию как самостоятельную процедуру или в сочетании с электрофорезом различных лекарственных веществ (Крылов Н.П., 1958; Котляр И.В., 1963). Длительность процедуры — 20 минут, сила гальванического тока — 10-20 мА, сила анодного тока — до ощущения тепла.

Электрофорез. Среди других средств лечения остеохондроза занимает относительно скромное место.

Метод связан с длительным курсовым лечением, и его вытесняют средства физического и медикаментозного лечения более быстрого действия. Между тем электрофорез обеспечивает не только продвижение лекарственных веществ, но и рефлексы с кожных рецепторов. Эти рефлексы вызываются постоянным по направлению и амплитуде током (Щербак А. Е., 1936; Киричинский А.Г., 1959; Обросов А.И., 1972). Применение электрофореза 4% раствора новокаина целесообразно по окончании острого периода заболевания. Широкое применение нашел электрофорез ганглиоблокирующих смесей. Б.Л.Аджиев (1977) рекомендует в этих целях несколько видоизмененную смесь А.С.Кузнецова: 500,0 5% раствора новокаина; 0,5 димедрола; 0,8 пахикарпина и 0,06 платифиллина. Введение смеси с анода при силе тока 10-20 мА в течение 20 минут. М.Мамаджанов (1974) сообщает о благоприятном влиянии электрофореза 4% раствора мумие, который он вводил через анод (катод — на 10-15 см выше или ниже) при силе тока 10-15 мА, длительностью 20 минут. Некоторые больные одновременно получали по 0,2 препарата натощак. Н.И.Маджидов и М.Д.Дусмуратов (1982) сочетают такое лечение с электрофорезом лидазы.

Она вводится через анод при силе тока 15-20 мА в течение 10-20 минут, в продолжение 10-15 дней. Л.П.Шустов и соавт. (1973) испытали на большой группе больных (570) электрофорез грязевого экстракта карачинской грязи, отметив благоприятный эффект у большинства, в 25% наблюдений — кратковременную бальнеологическую реакцию и у 9 больных — ухудшение. Наиболее целесообразным оказался электрофорез грязевого раствора, который вводят с обоих полюсов. Один электрод помещают на пояснично-крестцовый отдел, второй — на икроножную мышцу. После 13-15 процедур обычно наступает улучшение по клиническим и параклиническим показателям: улучшение кровенаполнения, уменьшение венозного застоя в эпидуральном пространстве, повышение лабильности нервно-мышечного прибора, нормализация функции гипофиз-адреналовой системы и др.

Ф.Ф.Огиенко (1970) предложил внутрикожный новокаин-тиамин-пахикарпин-электрофорез; внутрикожно в болевую зону 20-30 см2 вводится смесь, которая готовится в шприце конструкции автора (1967). Состав смеси: 1 мл 5-6% раствора тиамина, 1 мл 3% раствора пахикарпина с добавлением 0,5% раствора новокаина до объема 20 мл. На низ живота накладывается через гидрофильную прокладку катод 150-200 см2, а на место инфильтрации — анод 50-80 см2. Сила тока — из расчета 0,03-0,05 мА/см2. Длительность первого сеанса — 20 минут, последующих — до 25 минут, всего 3-5 сеансов, через день (ДроздовскийЛ.С, 1973). Рекомендуют и вакуум-электрофорез новокаина и бензогексония. М.М.Ищенко и соавт. (1972) предложили электрофорез экспоненциальным током. При введении анальгетической смеси эффект был в 1,5 раза лучше, чем при введении ее с помощью гальванического тока. В смесь включается 3,0 кокаина, 3,0 совкаина, 10,0 тримекаина, 4,8 мл 0,1 % раствора адреналина, 500,0 дистиллированной воды. Сообщают о положительном эффекте электрофореза с СМТ эуфиллина (Щепина Т.П., 1978; Мусаев А.В. с соавт., 1985), цинка (Sherrod С, Dhami M., 1988), серосодержащих препаратов (Васильева-Липецкая Л.Я., 1993), иммунодепрессантов, в частности левамизола, кортикостероидов, цитостатиков (Зоб-кина Г.В., Матусевич Л.И., 1986).

Более широко при остеохондрозе в последнее время стала внедряться методика фонофореза лекарственных веществ, ганглиоблокаторов, особенно 0,25% мази нанофина (Щепина Т.П., Стрелкова Н.И., 1983), 50% раствора анальгина (Магазаник Е.С., Грановская М.А., 1969; Воздвиженская B.C., 1969, 1971; Овечкин Р.В., Ялымов Н.Г., 1973), анестезина (Щепина Т.П., 1987) и особенно гидрокортизона (ГарберИ.М., 1969, 1973; Сафиуллша С.Н., 1972), пчелиного яда (Починкова П., 1974), спазмолитиков (Улащик B.C., 1986; Улащик B.C., ЧиркинА.А., 1953). НА.Гавриков и соавт. (1966) добились значительного повышения эффективности фонофореза в остром периоде применением фонофореза корта-на — смеси 0,5% гидрокортизона + 12,5% анальгина. Повышение проницаемости препаратов достигалось втиранием смеси с последующим воздействием фонофорезом, предварительной деполяризацией кожи, ее гидротерапией и нагреванием, продлением времени всей процедуры до 15 минут. Фонофорез р-адреноблокатора обзидана рекомендуют при сопутствующей артериальной гипертензии (Пономарев В.В., 1990). Препарат понижает чувствительность тканей к симпатическим импульсам. Его мембраностабилизирующий эффект способствует уменьшению потребности в кислороде. У лиц с гипокинетическим гемодинамическим типом предпочтительнее сочетание фонофореза обзидана с а-адреноблокатором — сермионом.

У больных с нейродистрофическими нарушениями при отсутствии выраженных болей благоприятный эффект получен от лазеротерапии (Баимухалова З.Р. с соавт., 1989; Марченко И.3., Ефремова Л.П., 1990; Скупченко В.В., Щербоносова ТА., 1991), а электротерапевтические воздействия усиливают этот эффект (Баженова В.В. с соавт., 1992). Фотонейродинамический эффект определяется улучшением микроциркуляции в зонах нейроостеофиброза, антиишемическим воздействием, анальгезией и ускорением регенеративных процессов. Низкоинтенсивная гелий-неоновая инфракрасная лазеротерапия в присутствии эндогенных сенсибилизаторов, в частности протопорфина, переводит молекулярный кислород (фотоакцептор) в биологически активное состояние. На зоны нейроостеофиброза направляется сфокусированный луч лазера по 10-12 точек по 15-30 с на каждую ежедневно, всего 5-8 процедур.

Гипербарическая гипоксия. Проводится в барокамере (в частности ПБК-50) ежедневно при снижении атмосферного давления до 698,0 гПа со скоростью 4,49 гПа/с. Продолжительность от 30 минут с последующим увеличением экспозиции до 60 минут. На курс 10-15 процедур. Лечебное действие усматривают в том, что гипоксия индуцирует реакции перекисного окисления липидов, которое не только вызывает внутриклеточные нарушения, но и активирует ан-тиоксидантную систему, провоцирует синтетические процессы, стимулирует адаптационную активность (Хмара Н.Ф. с соавт., 1991). Теоретическое обоснование метода мы видим в общебиологических закономерностях потребности живых систем в стрессе, стимулирующем адаптационные процессы (Селье Г., 1960; Степанова СИ., 1986). Согласно теории Н.А.Аршавского (1979), стресс провоцируется периодическим дефицитом кислорода в тканях, что стимулирует двигательную активность и избыточный анаболизм. У больных с повышенным перекисным окислением липидов лечебный эффект улучшается при дополнительном внутримышечном введении искусственного антиоксиданта унити-ола по 5 мл ежедневно. Локальное отрицательное давление с помощью модернизированной барокамеры Кравченко с наличием выносных барокюветов предложено в целях воздействия на капиллярный кровоток при вертеброгенных мышечных синдромах (Заславский Л.Г., Скоромец А.А., 1987).

Рассмотрим отдельные, наиболее адекватные при синдромах остеохондроза курортные факторы.

Грязелечение. Физические свойства грязей, их химически и биологически активные вещества — все это служит поводом для использования их в качестве лечебного фактора при остеохондрозе (Шамбуров Д.А., 1950; Четвериков Н.С, 1956; Еременко Ф.И., 1959; Пригодовский Н.М., 1976 и др.). Они влияют на метаболические реакции, трофику, микро- и макроциркуляцию (Горчакова ГА., 1973), веностаз (Овечкин Р.В., 1968; Шустов Л.П., 1973), устраняют отек тканей в области межлозвонкового отверстия, оказывают рассасывающее воздействие на рубцовые процессы. Предполагается усиление системы тканевых окислителей, что приводит к активизации регенерационных процессов и уменьшению дистрофических явлений. Грязелечение оказывает влияние на биосинтез катехоламинов (Царфис П.Г., 1973) и на содержание витаминов В], Вб, В)2 в крови. То же при нафталанотерапии показано С.И.Зейналовым( 1970).

Особенно значимо стимулирующее воздействие грязелечения на обмен витамина С при поясничных болях (Киселев В.Б., 1966). Кроме того, на экспериментальной модели остеохондроза показано, что фязевые аппликации и рапные ванны нормализуют метаболизм в пораженных дисках. Они ускоряют синтез хондроитин-сульфата, при этом повышается базофильность хрящевых клеток (Пятницкий Б. П., 1977). Особенно велико влияние фязей через кожные рецепторы в условиях повышенной возбудимости центральных нервных аппаратов (Стрелкова Н.И. с соавт., 1973). Мощная импульсация из рецепторов кожи, иммуно-биологические влияния (Соколова Н.Ф. с соавт., 1973), химические влияния на вегетативно-эндокринные структуры делают этот способ лечения столь же эффективным, особенно в «застарелых случаях», сколь и чреватым возможным обострением.

Грязелечение относительно часто вызывает бальнеореакцию. В реализации обострения важную роль, видимо, играют аутоиммунные механизмы1. Сочетание через день с фонофорезом гидрокортизона доводит до минимума процент обострений, тогда как сочетание с одним лишь ультразвуком эффекта не дает (Гарбер И.М., 1973). В нашей клинике было установлено, что обострения предотвращаются также при лечении фязями под прикрытием дегидратационной терапии (Корляков Б.В., Веселовский В.П., 1974). М.К.Бротман (1967, 1975) подчеркивал необходимость проведения фязелечения на фоне десенсибилизирующих противогистаминных средств. Эффект грязелечения в подострой стадии заболевания улучшается и при сочетании его с радоновыми или морскими ваннами, диадинамотерапией. Эффект усиливается и при предаппликационной подготовке диметилсульфокси-дом (Веселовский В.П., Саховский П.И., 1976).

Больным, у которых в остром периоде боли усиливались под влиянием тепла, грязелечение лучше не назначать. В лечебных целях применяются иловая, минеральная и торфяная грязи. Последние две богаты органическими веществами, что определяет их физические, в частности, тепловые свойства. Теплопроводность у торфа меньше, чем у иловой грязи, поэтому ее воздействующая сила на организм слабее. Это и надо компенсировать дозировкой температуры и продолжительности процедур. Грязь температуры 40-42°С (период ремиссии) или 38°С (в стадии относительной ремиссии) накладывается на зону «трусов», «полубрюк» или «брюк», лучше с постоянным увеличением зоны аппликации или с захватом зон нейроостеофиброза. Грязевые аппликации низких температур с успехом применяют у пожилых пациентов (Глазунова Е.А., 1964), которые хорошо переносят и рапогрязелечение (Косованов М.А., 1964). Повышение эффективности грязелечения возможно путем сочетания его с другими лечебными факторами. Так, Б.П.Пятницкий (1967) показал, что лечение рапными ваннами температурой 35-37°С с последующим применением грязевых «трусов» или полуванн при постоянном повышении температуры от 38 до 42°С дает весьма хорошие результаты. Эффект значительно повышается, если через 30 минут начинать дозировать тракции.

Эффективность аппликации ненагретых грязей поколебала представления о решающей роли температурного фактора, послужив толчком для изучения результатов лечения грязевыми препаратами — растворами, экстрактами, пелоидином, гумозолем (Стариков Н.М. с соавт., 1981). Дело не только в удобстве, дешевизне, но и в лечебных преимуществах у лиц, которым аппликации противопоказаны из-за наличия сердечно-сосудистой патологии, а также гиперкоагуляционных свойств целебной грязи и др. По данным Л.П.Шустова и соавт. (1980, 1996), бальнеопатологическая реакция, которая при лечении аппликациями наступала у 66%, при электрофорезе грязевого раствора отмечена лишь у 22% в легкой форме, и не на 3-5-й, а на 5-7-й процедуре. Этот метод эффективен и в острой, и в подострой стадии, при наличии рефлекторных вегетативно-сосудистых расстройств, когда аппликации противопоказаны.

Из бальнеопроцедур при остеохондрозе широко применяются сероводородные (сульфидные) ванны (Кулебяко-Корецкий А.Г., 1923; Знаменский В.И., 1925; Кочергин М.В., 1928; Верзилов В.М., 1928; Фрейдин Х.М., 1934; Сперанский А.Д., 1939, 1962; Никитин К.Ф., 1942; Четвериков Н.С., 1956; Петелин СМ., 1961; Сперанский А.П., 1962). Благоприятный эффект отмечают при негрубых проявлениях заболевания в стадии неполной ремиссии у больных с рефлекторными синдромами. Поэтому метод чаще рекомендуют как составную часть комплексного лечения с применением грязи и других физиобальнеофакторов (Смирнов Ю.Д., 1957; Бузыкша B.C., 1959; Сафонов Н.В., 1969 и др.). В.А.Лисунов (1970) с успехом применял дозированное горизонтальное растяжение поясничного отдела в сероводородных ваннах. Присоединение бальнеофактора к тракциям оказалось наиболее целесообразным при выраженных ишиальгических сколиозах. В бывшем СССР наиболее популярны сероводородные ванны в Сочи (Мацеста), Одессе, Пятигорске, Прибалтике.

При приеме мацестинских ванн на организм больного действуют термический, механический и особенно химический факторы. Кроме свободного и связанного сероводорода, мацестинская вода содержит углекислоту, азот, метан, а также микроэлементы — бром, йод, мышьяк, фтор, хлор, натрий, калий, кальций и др. Сероводород оказывает влияние на дыхательный и сердечно-сосудистый центры и, что важно при остеохондрозе, на медиаторный обмен: изменяется активность холинэстеразы и гистаминазы. В крови появляются физиологически активные вещества, сходные по действию с ацетилхолином, гистамином, адреналином. Изменяется нейроэндокринная регуляция с участием гипофиза, поджелудочной, щитовидной и половых желез (Каплун С.Я., 1954), регулируется серный обмен (Модель Л.М., 1934), что крайне важно в связи с данными об участии сульфгидральных групп, входящих в состав ряда биологических катализаторов. Они участвуют не только в обмене веществ, но и в передаче нервного возбуждения, мышечном сокращении (Гольдштейн Б. И., 1955).

Проникнув в ткани и кровь, сероводород окисляется до сульфитов и сульфатов (Ойвин И.А. с соавт., 1955; Гунина А.И., 1956 и др.). Возможны кратковременная циркуляция свободного сероводорода в крови и переход серы тканей организма в свободный сероводород, что объясняет ку-мулятивность действия сероводородных ванн. При поясничных вертеброгенных синдромах К.Ф.Никитин и Е.З.Неймарк (1964) рекомендовали общие мацестинские ванны с концентрацией сероводорода 150 мг/л и выше в комплексе с массажем и лечебной физкультурой. По их данным, это лечение ведет к уменьшению болевых и тонических нарушений, атрофии мышц, расстройств чувствительности, вазомоторно-трофических расстройств, к повышению лабильности нервно-мышечного аппарата. Они оказывают нормализующее действие на безусловные и условные рефлексы. В возникающей реакции покраснения кожи участвуют аксон-рефлекс (Гальперин Г.П., 1914; Правдин Н.С., 1925; Никитин К.Ф., 1947 и др.), спинальный и высший вазомоторный рефлексы (Павленко СМ., 1937). Бальнеореакции встречаются в среднем в 14% (ФомберштейнК.Б., 1971).

Широко применяются и радоновые ванны, обладающие седативным и противоболевым действием. Под влиянием а-излучения, возникающего при распаде радона, и электромагнитных колебаний усиливается синтез стероидных гормонов и наступает диссоциация белково-стероидного комплекса, появляются свободные 17-оксикортикостероиды, которые способствуют подавлению воспалительного и иммунокомпетентного процесса. Поэтому указывают на противовоспалительное и десенсибилизирующее действия радона. При дистрофических процессах в костно-хрящевых структурах, как известно, повышена активность кислых гидролидаз и протеогликаноподобных соединений в сыворотке крови. Содержание этих веществ, активность кислых гидролидаз понижается под воздействием радона (Арынпаева Т. Т., 1974).

Увеличивается гидролиз, снижается рН, инактивируются тиоловые соединения, стимулирующие деятельность ферментов-хондрокатепсинов, усиливается экскреция хондроитинсульфата и щелочной фосфатазы (Шухов B.C., 1983). Таким образом, угнетается деятельность ферментов, способствующих расщеплению хрящевых молекул, распаду пульпозногоядра. Согласно результатам исследований Л.Я.Васильевой-Линецкой (1993), данное лечебное воздействие успешнее других курортных факторов сказывается на системе гомеостаза при остеохондрозе. Назначают 18-20 ванн по 15-20 минут при температуре 35-37°С. Концентрации — от нескольких единиц до нескольких сот единиц Махе (порядка Ю-9-Ю-7 Ки/л). Наиболее часто применяются ванны 40-80 нКи/л. По данным Л.Д.Тондин и соавт. (1978), гипосенсибилизирующее действие и улучшение гуморального иммунитета при остеохондрозе достигаются сочетанием радоновых ванн с СМТ-электрофорезом ихтиола.

Санаторно-курортное лечение синдромов остеохондроза обычно представляется следующим образом.

Показанными для бальнеотерапии являются все синдромы в хронической стадии заболевания. Цель — ликвидация остаточных явлений и профилактика обострений. Рекомендуют, во-первых, ванны сероводородные с концентрацией сероводорода от 75 до 200 мг/л; хлоридные натриевые (20-30 г/л); йодобромные; гипертермальные (Джермук) с постепенным увеличением температуры и экспозиции. В подострой стадии болеутоляюще действуют радоновые ванны, включая искусственные, с повышающейся концентрацией радона от 0,0364 до 0,1092 нКи/л. Применяют, во-вторых, грязевые, озокеритовые аппликации, рапные грязи и торфолечение (40°С с постепенным повышением до 46°С). Требуется одновременный прием до 200 мг витамина С, т.к. соответствующий обмен, как и при грязелечении, стимулируется (Киселев В. Б., 1966).

Торфолечение можно чередовать с радоновыми ваннами. В послеоперационный период, в связи с развитием Рубцовых процессов, нарушений кровообращения спинного мозга, рекомендуют чередование сероводородных ванн с грязевыми аппликациями в виде «брюк» или «полубрюк» в сочетании с грязевыми влагалищными или ректальными тампонами (Шеффер Д.Г., 1956; Четвериков Н.С., 1956; Никитин К.Ф., 1956; Гольдельман М.Г., 1966; Овечкин Р.В., 1968; Воздвиженская B.C., 1971 и др.). Проводилась бальнеотерапия и без тракционного лечения в острой стадии заболевания (Енукидзе С.С., Окропиридзе Н.Г., 1954; Баазова С.А., Тохадзе Н.С., 1961, 1962). А.С.Сичинава (1970) применяла гипотермические серные ванны в сочетании с ультрафиолетовыми облучениями в субэритемных дозах. Опыт лечения 1250 больных показал, что табу на курортные факторы в остром периоде при различных синдромах остеохондроза было ошибочным. Требуется дальнейшее изучение вопроса.

Целесообразная последовательность лечебных процедур в течение дня: больной вначале занимается лечебной гимнастикой, массажем, а затем, через 30 минут-1,5 часа получает физиобальнеотерапевтические процедуры (Белая Н.А., 1966).

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)