Атипичное расположение аденом околощитовидных желез

В 95—97 % случаев аденомы околощитовидных желез располагаются на шее и в типичных для этих желез местах или с некоторой степенью атипизма. Еще сравнительно недавно, когда не существовало методик дооперационного обнаружения аденом, очень многое зависело от опытности хирурга. В 70-х годах нами были неоднократно повторно оперированы больные после безуспешных попыток найти аденому в других больницах и городах. В большинстве случаев хирурги обследовали типичные места расположения и не обследовал и широк о различные участки шеи, поэтому мы сначала с трудом проходили места, полные рубцов после предшествующих операций, а затем обнаруживали аденому, окруженную неповрежденной нежной жировой тканью, куда хирурги не доходили.

Как известно, верхняя околощитовидная железа довольно постоянна в своем расположении: в 90 % случаев — сзади верхнего полюса щитовидной железы. Однако ее смещению способствуют отрицательное давление в средостении и акт глотания; она может спуститься до верхнего отдела заднего средостения и располагаться рядом с передней поверхностью шейного отдела позвоночника и пищеводом. Обнаружить аденому можно, вводя палец, который встречает плотное образование с округлой верхней поверхностью. Осторожно мобилизуя аденому пальцем, можно вскоре хорошо видеть ее, так как перемена давления при дыхании постепенно «выталкивает» ее в рану. «Мигрирующие» и «блуждающие» аденомы могут спускаться и за вырезку грудины, область грудино-ключичного сустава.

Аденомы из нижних околощитовидных желез из-за эмбриологических связей с вилочковой железой могут обнаруживаться или у угла нижней челюсти, или находиться в переднем средостении, около или в ткани вилочковой железы, спускаться до диафрагмы, располагаться в сердечной сорочке, сзади от дуги аорты, но спереди от трахеальной короны (лодочки) и главного бронха, в аортопульмональном окне.

I.R. Curley (1988) приводит описание 3 больных, у которых были удалены аденомы. 1. Аденома обнаружена передним торакальным доступом глубоко в аортопульмональном окне, сзади дуги аорты. 2. У больной с синдромом МЭН-1 (диагноз МЭН-1 подкреплен сведениями об отце, страдавшем гиперпаратиреозом и раком вилочковой железы, и о брате, у которого диагностирован гиперпаратиреоз с островковой мелкоклеточной опухолью поджелудочной железы). Только во время третьей операции — комбинированном доступе через шею и средостение — опухоль была иссечена в средне-переднем отделе медиастинума тотчас вблизи карины трахеи, спереди главного бронха и задней правой легочной артерии. 3. У больной 50 лет уровень паратиреоидного гормона 12,8 мг/л при норме 0,8 мг/л. Во время первой операции на шее были обнаружены 4 нормальные околощитовидные железы; во время второй операции, выполненной чрезгрудинным доступом, были полностью удалены вилочковая железа и передняя жировая медиастинальная клетчатка, аденома не обнаружена, состояние больной стало тяжелым. Третья операция произведена шейным и чрезгрудинным доступом, аденома 2x2 см обнаружена в глубине среднего отдела средостения, в области карины, спереди от правых главных бронхов и сзади от правой легочной артерии.

Cohn, Silen успешно удалили медиастинальную аденому диаметром 4 см в аортопульмональном углу между аортой и легочной артерией у больного, которому до этого было произведено 10 операций шейным и 3 — медиастинальным доступом.

Нужно иметь в виду, что эти медиастинальные эктопические околощитовидные железы могут быть дополнительными (пятыми) и обычно лежат по линии опускания во время эмбриогенеза вилочковой железы. I.R. Curley (1988) рекомендует при поисках аденомы в переднем средостении удалять всю вилочковую железу и иссекать всю жировую клетчатку со всеми лимфатическими узлами, которые у взрослых обычно бывают темного цвета и трудноотличимы от аденом.

С.Т.Зацепин
Костная патология взрослых