Артикуляторы

История развития и совершенствования артикуляторов тесно связана с возникновением тех или иных окклюзионных концепций. Более поздние концепции базируются частично на предыдущих, каждая из них вносит свой вклад в понимание основных принципов гнатологии как науки.

В начале XIX в. преобладала теория чисто шарнирных движений в ВНЧС и в 1805 г. Гарио изобрел первый простейший шарнирный артикулятор, который до сих пор используется.
А.Гизи считал, что сустав направляет движения нижней челюсти, поэтому сконструированные им артикуляторы получили название «суставных». Интересно отметить, что в таких артикуляторах был резцовый штифт, форма суставной головки и ямки полностью соответствовали анатомическим особенностям естественного сустава человека (рис. 3.5).

В 1918 г. Холл высказал сомнение по поводу ведущей роли ВНЧС в нижнечелюстных движениях. Основными направляющими таких движений были признаны окклюзионные поверхности зубов. Эти работы легли в основу создания «скользящих», «несуставных» артикуляторов со свободной подвижной осью суставных головок.

В 1920-х годах был популярен ар-тикулятор Монсона, созданный в соответствии с концепцией «сферического построения окклюзионной поверхности зубов» (рис. 3.6).


Рис. 3.6. Калотта со сферической поверхностью — принадлежность многих современных артикуляторов.

Сегодня этот артикулятор не применяют, однако некоторые элементы сферической теории построения окклюзионной поверхности сохранили свою актуальность (например, постановка жевательных зубов по калотте при протезировании беззубых челюстей).

За всю историю отечественной стоматологии были изобретены лишь три нерегулируемые артикулятора: Сорокина, Хмелевского, Нападова, однако ни один из них не нашел практического применения [Насыров М.М., 1994].

Отечественная промышленность выпускала только среднеанатомический артикулятор «Гизи—Симплекс».

Окклюзионные концепции до 1930 г. были рассчитаны на пациентов с полными протезами, у которых принципиально важно было создать билатерально сбалансированную окклюзию при боковых движениях нижней челюсти для стабилизации протезов. Позднее были изучены особенности функциональной окклюзии естественных зубов.

Научные работы были направлены на изучение движений нижней челюсти с целью воспроизведения этих движений в артикуляторе. Главным направлением исследования было изучение ротационных центров суставных головок в трех измерениях: в вертикальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях. Одно из предположений заключалось в том, что горизонтальный ротационный центр проходит через обе головки (линия шарнирной оси). Эти исследования предполагали: если ротационные центры суставных головок можно определить и если пограничные движения этих ротационных центров будут зарегистрированы и воспроизведены на высокотехнологичном трехмерном артикуляторе, то и все функциональные движения для пациента могут быть также воспроизведены этим инструментом. Как только были сформулированы эти базовые концепции, усилия исследователей сконцентрировались на методах определения и регистрации ротационных центров, характеристике контактов зубов при нахождении суставных головок в шарнирной позиции.

Применение артикуляторов. При изготовлении зубопротезных конструкций в окклюдаторах в большинстве случаев необходима коррекция окклюзии на готовых работах, что снижает функциональную ценность, эстетические качества протезов, их прочность.

Окклюдатор — это держатель моделей, а не прибор, в котором можно изготавливать протезы, моделировать окклюзионную поверхность. Окклюдатор не производит передние и боковые движения нижней челюсти не дает возможности создать правильное смыкание зубных рядов протезов в положении центральной окклюзии. Часто при смыкании зубных рядов в положении центральной окклюзии обнаруживается, что отдельные участки о-клюзионной поверхности боковых зубов смыкаются раньше, чем остальные зубы. Это происходит из-за того, что пути движения челюстей в центральную окклюзию в окклюдаторе и у пациента значительно отличаются из-за различного положения шарнирной оси и разного радиуса шарнирного движения нижней челюсти.

При использовании окклюдаторов неизбежны преждевременные контакты зубов при смыкании челюстей в центральной окклюзии, в центральном соотношении челюстей, в боковых и передней окклюзиях.

При болевом синдроме мышечно-суставной дисфункции и других заболеваниях ВНЧС трудно изучить функциональную окклюзию в полости рта, так как имеется ограничение движений нижней челюсти, и в то же время необходимо выявить суперконтакты зубов как возможную причину болевого синдрома. В этих случаях незаменимо изучение окклюзии на моделях челюстей, установленных в артикулятор.

При моделировании окклюзион-ной поверхности пломб, вкладок, коронок, несъемных и съемных протезов в артикуляторе учитывают пути движения опорных бугорков в центральной или краевой ямке зубов-антагонистов. Как известно, при боковых движениях нижней челюсти каждый опорный бугорок совершает в ямках зубов-антагонистов путь в виде «готической дуги», характерной для каждого зуба, что зависит от разного расстояния между этим зубом и центром вращения суставных головок рабочей и балансирующей сторон.

Планирование всех видов стоматологического лечения, выбор метода окклюзионной коррекции, изготовление всех ортопедических конструкций, диагностическое сошлифовывание и восковое моделирование (wax up), использование метода set up (например, для изготовления позиционера), монтаж прикусного устройства для записи готического угла и определения центрального соотношения — далеко не полный перечень показаний к применению артикулятора.

Основные типы артикуляторов. Артикуляторы можно подразделить на два основных типа в зависимости от возможности настройки суставных и резцовых путей (1-й тип) и от особенностей устройства суставного механизма (2-й тип). К первому типу относятся среднеанатомические и индивидуально настраиваемые (частично или полностью) артикуляторы, ко второму типу — дуговые («Агсоп») и бездуговые («Non-Arcon») (рис. 3.7).

Среднеанатомический артикулятор имеет фиксированные суставные и резцовые углы и может быть использован при протезировании беззубых челюстей.

Полурегулируемые артикуляторы имеют механизмы воспроизведения суставных и резцовых путей, которые можно настраивать по средним данным, а также по индивидуальным углам этих путей, полученным у пациента (блоки, фиксирующие боковые и переднюю окклюзии).

Для настройки полностью регулируемых артикуляторов необходимы пантографические или аксиографические записи движений нижней челюсти (артикуляторы «TMJ», «Stuart» и др.).
Полностью регулируемая имитация движений нижней челюсти предполагает не только наличие соответствующего артикулятора, но прежде всего регистрацию соответствующих данных у пациента, поэтому полностью регулируемые артикуляторы применяют в основном при полной реконструкции окклюзии.


Рис. 3.7. Различие суставных механизмов артикуляторов «Агсоп» (а) и «Non-Arcon» (б) [Ahlers M., 1998].
а — суставной шарик расположен снизу от направляющих поверхностей, его движения зависят от рельефа окклюзионной поверхности зубов («скользящий» артикулятор); б — суставной шарик расположен в колее, которая ограничивает его перемещение в определенных пределах, движения нижней челюсти зависят от установленных суставных углов («суставной» артикулятор).


Вместо них на практике, как правило, используют частично регулируемые индивидуальные артикуляторы в сочетании с полученными у пациента блоками, фиксирующими переднюю и боковые окклюзии, и переносом соответствующих показаний в артикулятор.

Суставной механизм полурегулируемых артикуляторов может быть двух типов. Первый тип используют в дуговом универсальном артикула-торе типа «Агсоп». Он состоит из подвижного шарика, имитирующего суставную головку на нижней раме артикулятора. Суставная ямка, по которой перемещается шарик, находится в верхней части его суставного механизма.

В суставном механизме бездугового артикулятора типа «Non-Ar-соп» колея для перемещения суставного шарика располагается в нижней, а шарик — в верхней части прибора.

К артикуляторам типа «Агсоп» относятся «SAM (2,3)», «Whip-Mix», «Artex (AN, AR)», «Denar Mark II, V», «Dentatus», «Hanau», «Protar», «Stratos-200», «Gnathomat» и др. Суставная ямка у одних артикулято-ров прямая, у других изогнута в соответствии с естественным скатом суставного бугорка. Артикуляторы типа «Агсоп» имеют свободно подвижную ось и движения нижней челюсти в них направляются ок-клюзионными поверхностями зубов. Такие артикуляторы универсальны, так как могут быть применены для изучения окклюзии и естественных, и искусственных зубных рядов.

Применяют также артикуляторы, в которых сагиттальные движения осуществляются как в артикуляторе «Non-Arcon», а трансверсальные — как в артикуляторе типа «Агсоп».

Кроме суставного механизма, артикуляторы имеют резцовую подставку (тарелочку), в которую упирается резцовый стержень, удерживающий вертикальное расстояние между рамами. Эти приспособления используют для настройки переднего и бокового резцовых путей при восстановлении передних зубов.

Таким образом, в устройстве артикулятора предусмотрен задний (суставной механизм) и передний (резцовый стержень и резцовая подставка) ограничительные компоненты движений нижней челюсти.

Для изготовления большинства видов ортопедических конструкций допустимо использование полурегулируемых артикуляторов. Суставной путь одних артикуляторов — прямой (например, у «Гнатомата»), других — изогнут в соответствии с естественным скатом суставного бугорка («Stratos-200»).

Артикуляторы типа «Агсоп» могут быть использованы при изучении функциональной окклюзии естественных зубов, так как окклюзи-онные контакты определяются не суставными путями артикулятора, как в артикуляторах «Non-Arcon», a наоборот, они сами влияют на движения нижней челюсти, характер скользящих контактов зубных рядов.

Преимущества использования артикуляторов типа «Агсоп»:

• суставной механизм имеет сменные модули и направляющие элементы для индивидуального варьирования формы суставных ямок и особенностей движений сустав ных головок;
• увеличение межальвеолярной высоты и связанное с ним удлинение резцового штифта не изменяет настройку суставных путей относительно камперовской (или франкфуртской) горизонтали, которая всегда идентична с верхней частью артикулятора;
• при программировании медиотрузионного движения с помощью эксцентрических регистратов не нужно производить последующую настройку сагиттального суставного движения;
• соответствие построения артикулятора анатомии сустава человека позволяет лучше представить (понять) биомеханику движений нижней челюсти.

Всем вышеназванным преимуществам артикуляторов типа «Агсоп» на практике раньше противопоставляли следующий недостаток: необходимо небольшое давление рукой на верхнюю раму при контроле динамической окклюзии, так как суставные головки с нижней стороны не имеют опоры и могут незаметно приподниматься, увеличивая межальвеолярное расстояние при моделировании протезов.

В конструкциях многих современных артикуляторов типа «Агсоп» (например, «SAM 3») предусматривается исключение этого недостатка, так как суставной механизм у них снизу закрыт.
Артикулятор «Non-Arcon» имеет следующие недостатки:

• увеличение вертикальных соотношений челюстей и связанное с ним удлинение резцового штифта изменяет настройку угла сагиттального суставного пути по отношению к камперовской горизонтали, поскольку последняя представляет собой верхнюю часть артикулятора, в то время как настройка сагиттального суставного пути происходит по нижней части артикулятора (конст
руктивная особенность). Рамы артикулятора должны быть всегда параллельны;
• невозможность изменения формы суставной головки и суставного бугорка;
• трудности в установке углов Беннетта. Если этот угол более 5°, то по таблице нужно изменить угол суставного пути, который уже настроен;
• расположение головки (шарика) в верхней части, а ямки в нижней части не соответствуют строению естественного ВНЧС человека, что затрудняет понимание функции этого сустава.

Преимущество артикуляторов «Non-Arcon» — надежная фиксация головок (шариков) в положении центральной окклюзии. Однако эти артикуляторы сложны в настройке на индивидуальную функцию, поэтому при их применении суставные и резцовые углы определяют прикусными блоками в дуговых артикуляторах, а затем величины этих

углов переносят в бездуговые артикуляторы. Установка моделей челюстей в пространстве между рамами артикулятора может быть произведена:

1) с помощью резиновой полоски на уровне протетической плоскости, которая укрепляется в специальных выемках на артикуляторе. К резиновой полоске подводится нижняя модель так, чтобы резцовая срединная точка и дистальные щечные бугорки вторых нижних моляров были на уровне полоски. Модель при этом можно временно укрепить термомассой (пластилином). Нижняя модель соединяется с верхней и последняя гипсуется к верхней раме артикулятора. Затем артикулятор переворачивается и укрепляется нижняя модель к нижней раме артикулятора (рис. 3.8, а);
2) с помощью столика, который устанавливается к нижней раме артикулятора. На столике ориентируется по отметкам верхняя модель, которая гипсуется к верхней раме артикулятора (рис. 3.8, б);
3) посредством балансира («фундаментные весы»), который имеет треугольный выступ для срединной точки между нижними центральными резцами и две плоскости («крылья»), нижняя поверхность которых устанавливается симметрично справа и слева в контакт с дистально-щечными буграми нижних вторых моляров. При отсутствии боковых зубов дистальные края балансира ориентируются на заднюю треть нижнечелюстных бугорков;
4) с помощью лицевой дуги.

Балансир имеется в комплекте к артикуляторам «Гнатомат», «Протар», «Стратос 200». С помощью балансира фиксируется сначала в артикулятор модель нижней челюсти. При отсутствии всех зубов ориентиром для балансира являются нижнечелюстные бугорки и уздечка губы, вилка балансира устанавливается по бокам уздечки нижней губы.


Рис. 3.8. Простейшие методы установки моделей в артикулятор.
а — резиновая полоска — ориентир протетической плоскости; б — установочный столик для модели верхней челюсти (артикулятор «Quick»).

Ориентация балансира к зубам и альвеолярному отростку нижней челюсти в артикуляторах «Гнатомат» и «Протар» представлена на рис. 3.9-3.11).

Артикулятор «Гнатомат» состоит из верхней и нижней частей, соединенных суставными элементами. Суставные головки артикулятора соединены с его нижней частью, суставные ямки находятся в верхней части, поэтому «Гнатомат» является «дуговым» артикулятором типа «Агсоп».

Цоколь для удержания модели имеет базис, бортик для отливки основания модели, магнит и ретенционный диск. Магнит укреплен в базисе цоколя, а металлический ретенционный диск при отливке модели переходит в ее основание. Это обеспечивает возможность многократного установления модели в цоколь.
Модели могут быть установлены в артикулятор и без магнитных оснований. Для этого в цоколе имеется зажимное устройство.

Цоколь для укрепления модели в артикуляторе имеет большой (барашковый) винт, после раскрытия которого возможны горизонтальные, боковые, вращательные и наклонные движения модели, передний винт для осуществления вертикальных движений модели и зажимающий винт для укрепления модели.

Установку моделей в артикулятор осуществляют следующим образом. Модель нижней челюсти укрепляют в цоколе нижней части артикулятора. В верхней части прибора устанавливают балансир, нижняя часть которого является окклюзионной плоскостью.

Натягивают передние пружины артикулятора. Модель нижней челюсти подводят к балансиру и устанавливают так, чтобы острая грань трехугольного шрифта балансира, укрепленного в верхней части прибора, касалась спереди контактирующих поверхностей между нижними центральными резцами, а дистальные щечные бугорки нижних вторых моляров симметрично касались крыльев балансира.



Это достигается с помощью симметрично расположенных на крыльях балансира линий, параллельных сагиттальной плоскости.

После установки нижней модели ее фиксируют к нижней раме артикулятора, закручивая сначала большой нижний винт, потом маленький передний. Затем после ослабления боковых верхних винтов с верхней части артикулятора балансир снимают, а вместо него устанавливают модель верхней челюсти с держателем. Ослабив винты держателя модели, верхнюю модель соединяют с нижней. Затем закрепляют винтами верхнюю модель так, чтобы она оставалась в нужном положении по отношению к нижней модели и это положение дополнительно фиксируют, подвесив вертикальные пружины. При этом одной рукой придерживают обе модели, а другой закручивают большой, а затем малый передний винты.

С помощью балансира модели устанавливают по средним данным, поэтому при очень больших или маленьких челюстях лучше применять лицевую дугу.


Рис. 3.11. Ориентация балансира к зубам (а) и альвеолярному отростку беззубой нижней челюсти (б) в артикуляторе «Протар» («Kavo», Германия).

Установка моделей челюстей в артикулятор с использованием лицевой дуги. С помощью лицевой дуги верхний зубной ряд ориентируют по отношению к шарнирной оси ВНЧС пациента. Шарнирная ось артикулятора должна располагаться на таком же расстоянии от резцов, как и у пациента. В противном случае движения в артикуляторе не будут соответствовать движениям нижней челюсти пациента, а следовательно, создание функциональной окклюзии в таком артикуляторе невозможно: образуются преждевременные контакты в положении центрального соотношения челюстей, в положении центральной окклюзии, передней окклюзии, рабочие и балансирующие интерференции.

Для того чтобы смыкание искусственных зубов в положении центральной окклюзии в артикуляторе и полости рта совпадало, необходимо, чтобы радиус дуги, описываемой нижними зубами при шарнирных движениях нижней челюсти (открывание и закрывание рта в пределах 12 мм), был одинаковым в артикуляторе и у пациента. В противном случае дуга закрывающего движения нижней челюсти в артикуляторе располагается кзади от соответствующей дуги у пациента. При этом образуются преждевременные контакты боковых зубов (протезов, коронок) в полости рта на медиальных скатах верхних и дистальных скатах нижних моляров и премоляров, дизокклюзия передних зубов.

Лицевую дугу устанавливают по срединно-сагиттальной плоскости, а также по камперовской или франкфуртской горизонталям. Основные части лицевой дуги: боковые рычаги, на концах которых располагаются ушные эластичные вставки — пелотты; прикусная вилка, с помощью которой снимают слепок с окклюзионной поверхности зубов верхней челюсти; носовой упор; переходник между дугой и вилкой (рис. 3.12).

Установку моделей челюстей в артикулятор с помощью лицевой дуги осуществляют следующим образом: сначала устанавливают прикусную вилку на зубах верхней челюсти и получают отпечаток зубов с помощью термопластической массы, окклюзионного силикона или твердого воска, затем устанавливают боковые рычаги, вводят ушные пелотты в наружные слуховые проходы. Боковые рычаги соединяют с прикусной вилкой переходным устройством. Носовой упор способствует удержанию лицевой дуги в нужном положении.


Рис. 3.12. Лицевая дуга (артикулятор «Artex») анфас и в профиль. 1 — ушные оливы; 2 — носовой упор; 3 — переходник; 4 — прикусная вилка.


Для правильной установки лицевой дуги и моделей челюстей по вертикали применяют также орбитальную стрелку лицевой дуги, которую ориентируют по нижнему краю глазницы или по наружному краю крыла носа в зависимости от того, по какой плоскости устанавливают лицевую дугу (по франкфуртской или камперовской горизонтали).




Существуют две возможности переноса положения прикусной вилки, а следовательно, и модели верхней челюсти в артикулятор:

• установить в артикулятор прикусную вилку вместе с лицевой дугой и переходником (рис. 3.13);
• установить вилку и переходник с помощью опорного устройства — трансфера (рис. 3.14).


Рис. 3.15. Установка модели нижней челюсти в артикулятор с повернутой вверх нижней рамой.

Модель верхней челюсти устанавливают в слепок на прикусной вилке и гипсуют к верхней раме артикулятора. С помощью прикусных блоков, фиксирующих нижнюю челюсть в положении центрального соотношения с верхней челюстью, устанавливают нижнюю модель к верхней. Артикулятор переворачивают таким образом, чтобы верхняя рама оказалась внизу. Модель нижней челюсти гипсуют к нижней раме артикулятора (рис. 3.15).

Для укрепления моделей челюстей к рамам артикулятора нужно использовать артикуляционный гипс.

Гипсовка модели верхней челюсти одномоментная, нижней — двухмоментная. Основание модели должно быть параллельно раме артикулятора, а зазор между этим основанием и рамой (базисной пластинкой) — равномерным и минимальным. Это обеспечивает точную установку моделей (контакт зубов).

Верхняя и нижняя рамы артикулятора должны быть параллельны, резцовый штифт поставлен на «О». После того как модель верхней челюсти загипсована, артикулятор перевернут, на эту модель устанавливают пластинку воска, фиксирующую центральное соотношение челюстей, а затем модель нижней челюсти, основание которой смачивают водой и наносят на него первый слой гипса, чтобы уменьшить и выровнять расстояние между основанием модели нижней челюсти и нижней рамой артикулятора. Это необходимо для того, чтобы второй слой гипса был равномерным по толщине. Перед нанесением второго слоя увеличивают длину штифта на толщину воскового регистрата (~5 мм). После затвердевания второго слоя гипса длину штифта уменьшают.

Для получения отпечатков ок-клюзионной поверхности зубов на вилке используют различные материалы: твердый тугоплавкий воск («Моусо Beate Pink X-Hard»), термопластическую массу («Panadent») в виде клипсов, силикон типа А («Platinum») и др. Если слепочная масса располагается по всей поверхности вилки, то можно проверить точность модели. В настоящее время наиболее часто используют окклюзионные массы из силикона, которые соответствуют необходимым требованиям (например, «Re-gidur»).

Силиконовый материал типа «Platium» в виде жгута наносят на вилку и слегка отжимают, чтобы масса прошла через отверстие вилки. С нижней стороны вилки массу нужно прижать, чтобы получилась ретенция материала.

Вилку вводят в полость рта и слегка прижимают к зубам верхней челюсти. Два длинных ватных ролика устанавливают в области премоляров справа и слева перпендикулярно зубным рядам. Вилка удерживается нижними зубами, освобождая руки врача.

После выведения вилки изо рта нужно проверить точность окклюзионного отпечатка. Зубы не должны продавливать слепочную массу до вилки. Модель должна точно устанавливаться в отпечатки зубов.

Если отпечатки зубов глубокие, края срезают, оставляя только вершины бугорков боковых зубов и режущие края резцов.

Двойные разделяемые магнитные основания для установки моделей челюстей в артикулятор («Spli-tex-System). Вместо обычных держателей моделей — пластинок для гипсовки моделей к рамам артикулятора — многие артикуляторы имеют двойные разделяемые магнитные основания. Они состоят из двух пластинок: одна фиксируется винтом к раме артикулятора (монтажная пластинка) и имеет в центре магнит, а другая (пластинка, отделяемая с моделью) соединяется с основанием модели и имеет в центре металлическую пластинку, которая соединяется с магнитом.

Магнитные основания позволяют легко снимать и ставить модели в артикулятор, повышают точность установки моделей, дают возможность проверять правильность определения центрального соотношения челюстей.

Последовательность изготовления магнитного основания. На монтажную пластинку надевают резиновый бортик и получают формочку для оформления основания модели. Магнит закрывают металлической пластинкой. В формочку устанавливают модель челюсти (лучше отлить только зубы и часть альвеолярного отростка), при необходимости ее обрезают на триммере для получения необходимого расстояния между краями модели и резиновыми бортиками. После этого можно приступить к замешиванию гипса до сметанообразной консистенции. Гипс наносят в формочку (не до краев), модель центрируют и погружают в гипс. После затвердения гипса резиновый бортик снимают, модель отделяют от монтажной пластинки. В основание модели переходит металлическая пластинка. Теперь модели челюстей можно легко снять и заменить другими. В комплектах к артикулятору имеются все вышеназванные приспособления.

Настройка артикулятора на индивидуальную функцию. Суставные и резцовые углы артикулятора можно установить по средним данным по результатам аксиографии. Настройка может быть осуществлена при-кусными блоками, фиксирующими взаимное расположение челюстей в боковых и передней окклюзиях.

Определение суставных углов основано на феномене Христенсена: чем отвеснее скат суставного бугорка, тем больше суставные углы и тем больше разобщение боковых зубов в передней окклюзии и в боковой окклюзии на балансирующей стороне.

Для того чтобы зафиксировать взаимное расположение челюстей применяют термопластические трапециевидные пластинки «Aluwax» разного цвета (фирма «Ivoclar»), тугоплавкий воск, окклюзионный силикон («Regidur» Германия) и другие материалы.

При установке передней окклюзии толщина воска в боковых участках должна быть одинаковой, при установке боковой окклюзии — должна быть больше на стороне, противоположной смещению нижней челюсти.

Дополнительно к протрузионному регистрату записывают резцовые пути в резцовой тарелочке или в переносных кольцах («Гнатомат»).

Перед изготовлением прикусных блоков изучают смыкание челюстей в положениях передней и боковых окклюзии и делают отметки на резцах и клыках (рис. 3.16).

Пациента инструктируют о необходимости установки нижней челюсти в соответствующее положение, когда прикусной блок установлен на зубной ряд (рис. 3.17).

Амплитуда смещения нижней челюсти находится в пределах окклюзии:

• для переднего блока зубы устанавливают «встык»;
• для боковых блоков смещение нижней челюсти происходит на половину ширины премоляров (контакт щечных бугров боковых зубов или контакт клыков).




Таким образом, исключается запись чрезмерных «суставных» движений. Кроме указанных трех прикусных блоков, часто необходимо фиксировать блоком центральную окклюзию:

• при затруднениях сопоставления моделей из-за аномалий зубов и челюстей;
• при укороченных зубных рядах.

Если отсутствует большое количество зубов, при изготовлении прикусных блоков используют съемные протезы или пластмассовые базисы.

Поочередно устанавливая блоки, фиксирующие ту или иную боковую окклюзию, настраивают суставной механизм на стороне, противоположной смещению челюсти (угол Беннетта и угол сагиттального суставного пути).

Настройку артикулятора можно производить без прикусных блоков, ориентируя движения нижней челюсти по функциональным плоскостям скольжения зубов (пришлифованным площадкам). Устанавливают гипсовые модели в боковой окклюзии, а с противоположной стороны фиксируют суставные углы артикулятора. Это общий принцип настройки всех артикуляторов. Каждый артикулятор имеет свои особенности такой настройки.

Особенности настройки артикулятора «Гнатомат». При настройке прибора снимают удерживающие пружины суставных устройств, углы Беннетта устанавливают на 90°. Все направляющие элементы «Гнатомата» должны быть открыты, чтобы ось прибора была свободной. Прикусной блок, фиксирующий правую боковую окклюзию, накладывают на модель нижней челюсти, модель верхней челюсти перемещают в положение, определяемое отпечатками бугорков верхних зубов на этом блоке. Суставная ось слева не касается направляющих элементов. Затем слева устанавливают сагиттальный и боковой суставные углы, для чего наклонную плоскость сагиттального суставного пути доводят до контакта с суставной головкой и фиксируют ее винтом. Прикусной блок, фиксирующий левую боковую окклюзию, накладывают на нижнюю челюсть и устанавливают верхнюю челюсть соответственно отпечаткам зубов, затем устанавливают сагиттальный и боковой суставные углы справа.

Наклонная плоскость, имитирующая задний скат суставного бугорка, доводится до соприкосновения с правой суставной головкой.

При значительном резцовом перекрытии углы сагиттального суставного пути снова устанавливают на 0° и артикулятор настраивают с использованием прикусных блоков, фиксирующих переднюю окклюзию. Полученные углы суставных путей записывают. Одновременно с сагиттальными устанавливают трансверсальный суставной угол.


Рис. 3.18. Суставной механизм артикулятора «Протар-9».
Суставная головка (1) касается насадки Беннетта (2); 3 — центрирующий (запирающий) замок открыт. Приставка «P/D/R», позволяющая имитировать смещение нижней челюсти вперед, вниз и назад. Стрелкой обозначен регулирующий винт приставки.


Для этого насадка Беннетта на балансирующей стороне доводится до контакта с суставной головкой.

Особенности настройки артикулятора «Протар». Правый суставной механизм артикулятора «Протар» показан на рис. 3.18. Центрирующие замки открывают, ослабляют задние рычаги, фиксирующие суставные механизмы. На верхнюю (или нижнюю) челюсть устанавливают прикусной блок, фиксирующий, например, левую боковую окклюзию. При этом правая суставная головка смещается вниз, отходит от суставной ямки. Последнюю наклоняют вперед до контакта с суставной головкой и по шкале определяют угол сагиттального суставного пути. Затем насадку Беннетта также перемещают к суставной головке. Величину бокового суставного пути определяют по внутренней маркировке, начальное чисто боковое перемещение — по показаниям отдельной шкалы.

В артикуляторе «Протар 7», оснащенном вставками угла «Шифт» («Shift-Winkel»), угол настраивают между латеропроретрузионными (латерально назад) движениями (от +20° до —20°) на рабочей стороне поворотом вставки до касания с суставной головкой. Для ретрузии (движение назад) вставки устанавливают в положение «Ret».



Артикулятор «Протар 9» имеет вставки P/D/R (протрузия, дистракция, ретрузия), которые необходимы для регулируемой протрузии (движение вперед), дистракции (разобщение) и ретрузии (движение назад).

Регулируемые протрузия, дистракция и ретрузия используются для изготовления протрузионных и разобщающих окклюзионных шин. Установка регулируемой протрузии осуществляется при наклоне суставного механизма назад, при этом угол сагиттального суставного пути 0°.

Для достижения дистракции — разобщения зубных рядов — суставной механизм нужно наклонить до упора вперед (рис. 3.19). Для установки ретрузии винт приставки P/D/R нужно поставить в положение «Ret». При этом вогнутость внутренней части приставки находится рядом с суставной головкой, позволяя последней перемещаться назад.

Особенности настройки артикулятора «Stratos 200». Для настройки суставных углов в артикуляторе «Stratos 200» (рис. 3.20) имеется набор сменных насадок (модулей), которые имитируют разную кривизну суставных бугорков и сагиттальный суставной путь, а также сменные насадки Беннетта. С помощью этих насадок можно устанавливать сагиттальные суставные углы — 15, 30, 45 и 60°, углы Беннетта — 15 и 30°, что исключает необходимость определения суставных углов.

Для имитации движения нижней челюсти назад из положения центральной окклюзии насадки Беннетта снимают, фиксатор центрики открывают.

Начальное боковое движение нижней челюсти обеспечивается отведением насадки Беннетта от боковых частей артикулятора.

Артикулятор «Стратос 200» имеет три сменные резцовые тарелочки для имитации резцовых путей, направления боковых и передних движений нижней челюсти. Дно этих
тарелочек составляет с горизонтальной плоскостью 0, 15, 30 или 45°.

Сменные резцовые тарелочки позволяют фиксировать индивидуальный резцовый путь и учитывать его при моделировании окклюзионной поверхности.

Резцовый путь является передним направляющим компонентом при движении нижней челюсти вперед, а также вперед и в сторону. Контакт резцового стержня артикулятора с резцовой тарелочкой сохраняет окклюзионную высоту в положении центральной окклюзии. Скольжение резцового стержня по наклонной плоскости резцовой тарелочки имитирует естественный резцовый путь, обеспечивает разобщение боковых зубов в положении передней окклюзии, боковых зубов балансирующей стороны в положении боковой окклюзии.

Особенности настройки артикулятора «SAM». Артикулятор «SAM» («Arcon») в зависимости от метода настройки может быть как полностью регулируемым, так и полурегулируемым. Артикуляторы «SAM 2», «SAM 3», «2РХ» обладают одинаковыми функциями, и отличаются разными типами центрального фиксирующего устройства и механизма протрузии. Все основные детали взаимозаменяемы, при их применении может быть использована лицевая дуга от артикуляторов других систем.

Центральный блокирующий механизм артикуляторов «SAM» сохраняет взаимное расположение моделей челюстей, а крышки сустава артикулятора удерживают суставные элементы в эксцентрических положениях.

Все артикуляторы «SAM» могут быть настроены по индивидуальным данным пациента, т.е. у них имеются вкладыши, позволяющие устанавливать суставные и резцовые пути.


Рис. 3.23. Настройка угла Беннетта правого суставного механизма артикулятора «SAM 2». На зубных рядах — прикусной блок, фиксирующий левую боковую окклюзию. Стрелкой обозначено смещение суставного шарика правой стороны вниз по насадке Беннетта. а — слева; б — справа.

После того, как на зубные ряды установлены прикусные блоки, фиксирующие, например, левую боковую окклюзию, суставной шарик справа скользит по вкладышу Беннетта, смещая его в соответствии с выраженностью бокового движения у пациента (рис. 3.23).

Для настройки переднего движения используют протрузионные вкладыши толщиной от 0 до 5 мм, которые устанавливают в контакт со сместившейся суставной головкой, когда на зубных рядах расположены прикусные блоки, фиксирующие положение передней окклюзии. Эти вкладыши применяют при изготовлении окклюзионных шин и накусочных пластинок.
В артикуляторе «SAM 2», как и в других артикуляторах («Протар», «Стратос»), имеется регулируемый резцовый столик для настройки резцовых путей. Его используют при изготовлении протезов и коронок на передние зубы. Столик имеет горизонтальную площадку, в которую опирается резцовый штифт, и подвижную наклонную плоскость для установки угла резцового пути.
Артикулятор «SAM» имеет взаимозаменяемые вкладыши, имитирующие разную выраженность кривизны сагиттального суставного пути (кривизна № 1 — белая, № 2 — зеленая).

Артикулятор «Whip-Mix» — частично регулируемый инструмент типа «Агсоп». Некоторые модификации его не имеют жесткого фиксатора между верхней и нижними рамами. Это удобно при использовании артикулятора для учебных целей, при демонстрации прибора, однако затрудняет монтаж и стабильное положение моделей при их установке в положение центральной окклюзии. Рекомендуемая производителем резиновая полоска для фиксации рам не обеспечивает надежность, поэтому при установке моделей челюстей в артикулятор нужно прижимать суставной шарик к суставной площадке рукой.

Возможность установки различных межкондиллярных расстояний (S—М—L) имеет дидактическое значение. Практически всегда используется среднее значение этого расстояния (М).
Стандартная плоская резцовая тарелочка не обеспечивает настройку индивидуального резцового пути.

Данный артикулятор рекомендуется применять для первичной диагностики окклюзии, планирования лечения, изготовления шин, временных коронок и небольших мостовидных протезов [Mack H., Мо-ser F., 1984]. В основе конструкции артикулятора «Whip-Mix» лежит установка лицевой дуги по произвольной шарнирной оси (10 мм кпереди от козелка уха по направлению к углу глаза).
Как и другие лицевые дуги, дуга к этому артикулятору опирается на 3 точки: наружные слуховые проходы и переносицу.

Установку лицевой дуги начинают с получения отпечатков зубов верхней челюсти на прикусной вилке. Зубы должны оставлять легкие отпечатки на прикусной массе. Шрифт ложки должен быть расположен строго по срединно-сагиттальной линии. Прикусную вилку выводят из полости рта, охлаждают (зубы не должны касаться металла ложки). Ложка должна располагаться на модели верхней челюсти не балансируя. Затем прикусную вилку устанавливают в полости рта, укладывают ватные ролики в области премоляров. Пациент удерживает прикусную вилку нижними премолярами, остальные зубы не касаются вилки, иначе она опрокинется. Затем устанавливают лицевую дугу. При этом пациент руками контролирует введение пеллотов в наружные слуховые проходы. Затем фиксируют носовой упор и все части дуги закрепляют винтами, соединяют лицевую дугу с прикусной вилкой при помощи переходника, штифт вилки вводят в отверстие переходника, и все три части (дуга, вилка и переходник) закрепляют винтами.

Установка моделей в up тику ля-тор:

• к верхней и нижней рамам прикручивают монтажные пластинки;
• резцовый штифт удаляют;
• сагиттальный суставной угол устанавливают на 30°;
• после снятия лицевой дуги (ослабляются заранее винты) ее устанавливают в артикулятор, причем штифты артикулятора вводят в отверстия на внутренней поверхности ушных пеллотов. Затем винты снова фиксируют (прикусная вилка закрепляется на верхней части артикулятора);
• чтобы не произошло оседания прикусной вилки под тяжестью модели, под вилку позволят подставку. После этого гипсуют верхнюю модель к верхней раме артикулатора;
• удаляют лицевую дугу, устанавливают высоту резцового штифта на «0». Если для сопоставления моделей имеется прикусной валик, резцовый штифт удлиняют на его тол
щину.

Переворачивают артикулятор, чтобы нижняя рама была сверху, а верхняя с моделью — снизу. Устанавливают модель нижней челюсти к модели верхней челюсти и, удерживая ее пальцами, гипсуют к нижней раме.

Установку углов суставных путей осуществляют с помощью прикусных блоков, фиксирующих переднюю и боковые окклюзии.

Ошибки при работе с артикуляторами. Врачи и зубные техники не всегда правильно пользуются артикуляторами. Различают 5 основных ошибок, которые ведут к несоответствию движений нижней челюсти в артикуляторе по сравнению с движениями челюстей пациента, к необходимости коррекции изготовленных протезов и аппаратов:

1) неправильное изготовление моделей и штампиков (их размер не соответствует параметрам челюстей и зубов пациента);
2) неправильная установка моделей в артикулятор;
3) неправильное определение центрального соотношения челюстей;
4) неплотное прилегание суставных головок в суставных ямках артикулятора к насадкам Беннетта;
5) неправильная настройка артикулятора (в 95 % случаев это является причиной всех ошибок).

Гипсовая модель челюсти всегда шире и длиннее, чем натуральная челюсть пациента, так как гипс при затвердении расширяется. Используемый гипс должен иметь минимальный коэффициент расширения. Кроме того, нужно соблюдать определенные правила на всех этапах изготовления моделей. Для снятия слепков можно использовать не-перфорированные ложки с выступами по краям («Rimlock»).

Внутренний диаметр ложки должен быть на 3—5 мм шире внешнего контура зубного ряда. Ширину зубного ряда можно измерить циркулем и подобрать ложку нужной величины.

Для того чтобы обеспечить достаточный слой слепочной массы между зубами и ложкой, получить точные модели, нужно установить ограничители из воска или силикона на небо и дистальные края ложек. Для ретенции слепочной массы внутреннюю поверхность неперфорированной ложки обрабатывают адгезивом.

Для изготовления слепков используют надежный, быстро обрабатываемый, биосовместимый, доступный по стоимости материал — альгинат. При соблюдении ниже-перечисляемых правил этот материал позволяет получить высококачественные слепки. Если зубы подвижные, лучше использовать гидроколлоидную слепочную массу. Если слепок предстоит отливать несколько раз, лучше использовать силиконовую массу. Верхнюю ложку при снятии слепка следует вводить спереди—назад, чтобы «про-снять» (получить четкий отпечаток) небо и верхнечелюстные бугорки, а нижнюю—сзади—наперед, чтобы «просиять» подъязычное пространство и не вызвать рвотный рефлекс.

Замес слепочной массы производят следующим образом. Нужное количество порошка помещают в чашку. Отмеренное количество воды добавляют в порошок (отличие от гипса). При ручном замешивании рекомендуется размазывать массу по стенкам чашки, а затем 20 с промесить массу смесителем. Перед введением ложки со слепочной массой в рот нужно альгинатной массой промазать окклюзионную поверхность зубов, вдавливая пальцами массу в углубления окклюзион-ного рельефа.

После выведения слепка изо рта излишки слепочной массы нужно обрезать и проверить плотность прилегания слепочной массы к краям ложки. Если имеется зазор, слепок подлежит переснятию.

Подъязычное пространство нижнего слепка должно быть закрыто слепочной массой до отливки слепка.

Слепки отливают из модельного супергипса № 4. В этом случае получают точную, прочную модель, которую можно дублировать, изготавливать на ней окклюзионные шины, прикусные устройства, проводить анализ окклюзии и другие виды работ.

Замешивание гипса следует осуществлять в точной пропорции порошка гипса и воды в смесителе и под вакуумом в соответствии с рекомендациями завода-изготовителя. Излишек воды, добавление воды увеличивают коэффициент расширения гипса. Основание модели должно быть из того же гипса, что и основная модель. Готовый слепок промывают водой, выдерживают 10 мин в дезинфицирующем растворе, затем 15 мин во влажной среде.

Для того чтобы удалить избыток альгиновой кислоты с поверхности слепка, нужно его посыпать гипсом, добавить в слепок немного воды и выдержать минуту. Затем гипс удалить из слепка водой. Сначала отливают зубы и часть альвеолярного отростка, а затем, используя формочки, основание модели. Чтобы удалить воздушные пузырьки из слепка, нужно внести в слепок сначала небольшое количество гипса, чтобы он попал во все углубления окклюзионного рельефа. Пузырьки воздуха можно удалить кисточкой, а также используя вибростолик.

После отливки основания модели нужно сделать на нем насечки — ретенционные участки для последующей гипсовки модели к раме артикулятора.

Слепок из альгинатной массы нужно отлить в течение 20—30 мин и открыть не позднее 1 ч после отливки модели, иначе модель не будет соответствовать челюсти пациента. Готовую модель оставить на 24 ч для окончательного затвердевания гипса.

Если необходимо обрезать края модели, используют триммер без воды, так как готовая сухая модель не должна вновь иметь контакт с водой.

К изготовлению моделей предъявляются следующие требования. Высота обеих моделей в окклюзии должна быть не более 80 мм и не менее 50 мм. Жевательная поверхность должна находиться на половине высоты обеих моделей в окклюзии, боковые поверхности должны быть перпендикулярны к основанию модели. На модели нижней челюсти в подъязычном пространстве должна быть площадка, а не выступы, которые затрудняют последующую установку моделей в артикулятор (рис. 3.26).


Рис. 3.26. Расположение модели верхней челюсти в слепочной ложке (а), параметры моделей для работы с артикулятором (б). Ограничитель из воска или силикона на небе (обозначен стрелкой).

При установке моделей в артикулятор часто не хватает места для модели верхней или нижней челюсти между рамами. В связи с этим было предложено ориентировать лицевую дугу по «срединно-лице-вой горизонтали», которая находится между франкфуртской и камперовской плоскостями.

Кроме того, выбор плоскости для установки лицевой дуги зависит от высоты носового упора, расстояния между рамами используемого артикулятора и особенностей лица пациента (размер средней части лица).

От выбранной плоскости зависит величина угла сагиттального суставного пути:

• при франкфуртской горизонтали и высоте носового упора 50 мм этот угол 40—50°;
• при камперовской горизонтали и высоте носового упора 35 мм этот угол 30—33°;
при «срединно-лицевой горизонтали» и высоте носового упора 42 мм этот угол 35—40° [Ahlers М., 1998].

В простом артикуляторе «Non-Arcon» с неизменяемым углом сагиттального суставного пути (30 или 33°) необходимо ориентировать лицевую дугу по камперовской горизонтали.

При гипсовке моделей часто обнаруживается, что расстояние между основаниями моделей и рамами артикулятора в области передних и боковых зубов различное. Там, где это расстояние больше, будет больше расширение гипса и зубы модели «приподнимутся». Чтобы избежать этого, нужно гипсовку моделей производить в два этапа. Сначала наложить гипс на смоченное основание модели так, чтобы до рамы артикулятора было равномерное и небольшое расстояние. После затвердения первого слоя гипса наложить гипс на монтажную пластину, затем на основание модели и закрыть раму артикулятора. При наложении гипса сначала на основание модели последний быстро затвердеет. Это имеет особенное значение при гипсовке модели нижней челюсти. Обычно сзади расстояние между основанием модели больше, чем спереди, поэтому расширение гипса в области боковых зубов больше, задняя часть модели приподнимется и получатся контакт в области боковых зубов и зазор между передними зубами.

Допускается одномоментная гипсовка только модели верхней челюсти, так как это не ведет к значительным изменениям положения модели верхней челюсти к шарнирной оси.
При гипсовке модели нижней челюсти нужно проверить плотность прилегания суставных шариков артикулятора к насадкам Беннетта.

Для этого в артикуляторе «SAM 2» устанавливают угол сагиттального суставного пути 50°, переворачивают артикулятор верхней рамой вниз. Если суставные шарики неплотно прилегают к насадкам Беннетта, нужно изменить расстояние между головками артикулятора. При установке моделей резцовый штифт артикулятора должен быть на «0».

На втором этапе гипсовки модели нижней челюсти, когда применяют прикусную регистрационную пластинку, длину штифта нужно увеличить на толщину этой пластинки.

Прикусные блоки для настройки артикулятора не должны быть изготовлены из слепочного силикона. Используют силикон А, тугоплавкий воск, алювакс. Недопустимо применение односторонних блоков. Силикон «проснимает» фиссуры, которые точно не воспроизводятся на модели, поэтому на силиконовом отпечатке зубов нужно оставить только вершины бугорков и режущие края резцов, а остальные участки срезать острым ножом.

В.А.Хватова
Клиническая гнатология