Апикальный периодонтит, не поддающийся консервативному эндодонтическому лечению

Как уже отмечалось выше, до 15—20% зубов с нежизнеспособной пульпой и явлениями апикального периодонтита не поддаются консервативному эндодонтическому лечению. Причина неблагоприятного исхода при этом может крыться в микроорганизмах, сохраняющихся, несмотря на проведенную терапию, в системе корневого канала, периодонтальной связке и прилежащих структурах и способствующих поддержанию периапикального воспаления после завершения лечения. В большинстве случаев повторное эндодонтическое лечение приводит к полному излечению (см. рис. 6.14).


Рис. 6.14. А — идеальное с технической точки зрения пломбирование корневых каналов в моляре нижней челюсти. В через 2 года после лечения отмечается появление свищевого хода от мезиального корня первого моляра, в области верхушки которого определятся очаг рентгенологического просветления. С принято решение о перелечивании зуба методом долгосрочной терапии гидроокисью кальция. D — после исчезновения патологического очага в периапикальной области проведена окончательная обтурация мезиального канала.


Однако иногда эндодонтическое лечение оказывается неэффективным в силу особенностей периапикальной микрофлоры (см. рис. 6.15). Микробиологические исследования содержимого корневого канала и пародонтальных карманов указывают на доминирование в патологическом очаге грамположительной флоры. Однако при длительном существовании свищевого хода и в ситуациях, когда коневой канал в течение какого-то времени сообщался с полостью рта, может происходить суперинфицирование микрофлорой желудочно-кишечного тракта окружающей среды.


Рис. 6.15. А — сканирующая электронная микроскопия поверхности корня зуба с апикальным периодонтитом, не поддающегося консервативному эндодонтическому лечению. Колонии микроорганизмов, находящиеся за пределами апикального отверстия, окружены аморфным материалом, предположительно экстрацеллюлярными полисахаридами. В — колонии микроорганизмов на поверхности корня внутри гранулемы.


Эти случаи требуют особого лечения. Ниже будут представлены методы, изолированное и комбинированное применение которых позволяет добиться положительных результатов.

Назначение антибиотиков

Поскольку неудача консервативного эндодонтического лечения связана с микробной агрессией в отношении периапикальных тканей, логично предположить, что альтернативным методом лечения является антибиотикотерапия.

Однако все чаще и чаще появляются бактериальные штаммы, резистентные к действию одного или нескольких антибиотиков, что может значительно затруднять выбор лекарственного препарата. В связи с этим в случаях, не поддающихся консервативному лечению, может потребоваться проведение микробиологического исследования для определения вида микроорганизма и его чувствительности к различным антибиотикам. Если еще до обтурании корневого канала можно заподозрить вероятность неблагоприятного исхода лечения, содержимое канала берется для микробиологического исследования. В противном случае забор материала выполняется из свищевого хода или при необходимости используется хирургический доступ к периапикальным тканям. Таким образом, материал для исследования берется непосредственно из патологического очага. Во всех случаях при заборе материала для исследования следует помнить, что в принципе вся эндопатогенная микрофлора является анаэробной, в связи с чем посевы следует проводить с использованием методов, специально предназначенных для анаэробных штаммов.

Забор материала из корневого канала.

Перед забором материала корневой канал на 1 нед. оставляют без антисептика.

При этом полость эндодонтического доступа герметично пломбируется во избежание проникновения инфекции извне.

Таким образом, в корневой канал попадают только микроорганизмы из дентинных трубочек, латеральных и боковых каналов и периапикальных тканей. Перед забором материала в полости рта устанавливается коффердам, после чего рабочее поле очищается и несколько раз промывается антисептиками типа хлоргексидина или ттовидон-йода. Канал зуба раскрывается, и с помощью бумажного штифта из него удаляется экссудат. Если в канале нет экссудата, то канал заполняется стерильным физиологическим раетвором, после чего в канал повторно вводятся бумажные штифты. Штифты помещаются в пробирки с транспортной питательной средой для анаэробной флоры, которые отправляются в микробиологическую лабораторию для определения вида микроорганизмов и оценки их чувствительности к различным антибиотикам.

Забор материала из свищевого хода.

Область вокруг свищевого хода максимально изолируется ватными или марлевыми тампонами. Десна и слизистая оболочка вокруг свищевого хода несколько раз обрабатываются антисептиком. Если из свищевого хода происходит выделение гноя, его собирают на бумажный штифт.

Затем слизистую захватывают двумя пальцами, добиваясь таким образом максимального раскрытия свищевого хода, после чего бумажный штифт погружают в свищевой ход и отсасывают экссудат.

При этом используется, по меньшей мере, два бумажных штифта. Штифты помещаются в пробирки в анаэробную питательную среду для транспортировки.

Забор материала из периапикальных тканей. Зубы, десну и слизистую оболочку несколько раз промывают антисептиком. После этого в асептических условиях выполняют отслоение слизисто-надкостничного лоскута и раскрывают патологический очаг в периапикальных тканях. В очаг воспаления вводят бумажные штифты (по крайней мере, три штифта) и продвигают их к верхушке корня.

Штифты помещаются в пробирки с транспортной питательной средой для анаэробной флоры. В случаях, когда проводится хирургическое удаление гранулемы, иссеченные ткани также помещаются в пробирки с питательной средой для транспортировки. В этом случае можно быть уверенным в том, что для анализа были получены бактерии, явившиеся непосредственной причиной воспаления.

В зависимости от результатов микробиологического исследования назначается тот или иной антибиотик. Нередко для достижения хорошего терапевтического эффекта может потребоваться комбинированное назначение медикаментов, имеющее определенные преимущества по сравнению с использованием одного препарата. В случаях, когда микробиологическое исследование не проводится, лечение начинается с пенициллина в силу как медицинских, так и юридических соображений. Еще лучший результат можно получить при использовании пенициллина в сочетании с метронидозолом благодаря его действию на анаэробные бактериальные штаммы. Прекрасной альтернативой также является клиндамицин, который широко используется у пациентов с аллергическими реакциями на пенициллин.

Хирургическое лечение

Системное назначение антибиотиков может значительно повысить эффект эндодонтического лечения апикального периодонтита. Нередко свищевой ход исчезает в течение нескольких дней, а уже через несколько месяцев происходит регенерация костной ткани в области верхушки корня (см. рис. 6.16). Однако иногда лечение оказывается неэффективным, в связи с чем может потребоваться хирургическое иссечение патологического очага (см. рис. 6.17). Целью хирургического лечения является удаление патологического очага из периапикальных тканей с сохранившимися в нем микроорганизмами и по возможности 1-3 мм верхушки зуба, поскольку в этой области могут находиться дельтовидные ответвления дополнительных каналов, которые могут оказаться прекрасным местом для колонизации бактерий. Кроме того, следует оценить качество пломбирования корневого канала и при необходимости выполнить допломбировку ретроградным методом.

Эффективность хирургического лечения связана с тем, что оно позволяет устранить основные причины неблагоприятного исхода консервативной терапии, а именно присутствие бактерий в периапикальных тканях и в верхушечной части корня. В связи с этим традиционно хирургическое лечение апикального периодонтита не принято было сочетать с системным назначением антибиотиков.





Однако неблагоприятный исход может наблюдаться даже после хирургического лечения, что чаще всего связано \ с персистенцией инфекции, в связи с чем с клинической точки зрения целесообразно, чтобы процесс регенерации у пациентов после хирургического лечения протекал под прикрытием антибиотиков. Это позволяет избежать многих осложнений после операции.

Следует отметить, что отрицательный результат хирургического иссечения периапикального патологического очага может быть результатом неполного устранения в процессе операции микроорганизмов, находящихся в корневом канале и/или периапикальных тканях, а также инфицирования послеоперационной раны. В связи с этим следует избегать промывания раны водопроводной водой, особенно водой, которая используется в пистолетах стоматологических установок. Пистолет, который часто нагревается, служит прекрасным инкубатором для бактерий. Так, при анализе воды из пистолета определяется концентрация микроорганизмов, равная 15 000 на 1 мл.

Такие микробы, как Pseudomonas aerruginosa, могут длительное время поддерживать свою жизнедеятельность в воде, а при попадании в постоперационную рану приводят к развитию инфекции, плохо поддающейся лечению.

Прогноз лечения

Системное использование новейших сильных антибиотиков, действие которых направлено на определенные виды микроорганизмов, часто позволяет сохранять зубы с апикальным периодонтитом, не поддающимся консервативному эндодонтическому лечению. Сочетание антибиотикотерапии с хирургическим иссечением патологического очага еще больше повышает вероятность благоприятного исхода лечения. Подобный подход к лечению сложных случаев позволяет повысить общую эффективность лечения апикального периодонтита до 95%.

Лейф Тронстад
Клиническая эндодонтия