Антибиотикопрофилактика инфекций области хирургического вмешательства при эндопротезировании

Антибиотикопрофилактика инфекций области хирургического вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава

Основными критериями риска возникновения инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) являются класс операционной раны по степени микробного загрязнения, общее состояние организма пациента (балл по American Society of Anesthesiology (ASA)) и продолжительность операции.

Классификация ран (Classen D.C. 1992) на 4 категории разрабатывалась для применения в условиях обшей хирургии и основывалась на связи операционной раны со слизистыми желудочно-кишечного тракта, дыхательной системой и мочевыводящими путями и наличием воспалительной реакции. По нашему мнению, это не отражает особенности ортопедических операций. Мы считаем более целесообразным разделение операционной раны на 3 класса.

При первичном вмешательстве операционную рану можно считать «чистой». При повторном вмешательстве предполагается, что рана «контаминированая». В данную категорию случаи с развитием инфекции не включаются.

«Грязными» ранами мы считаем случаи с развитием гнойного воспаления. В некоторых случаях имплантация эндопротеза возможна даже в условиях «грязной» раны. Если при ревизионной операции удается добиться санации раны путем удаления эндопротеза и признаки воспаления локализуются только в области компонента эндопротеза, без распространения на окружающие ткани, производится одномоментное реэндопротезирование. Другие факторы риска (балл по ASA более 2 и время операции более 75 минут - 75 процентиль) влияют только на длительность антибиотикопрофилактики, т.е. возможность максимального ее продления до 24 часов.

С учетом вышесказанного, периоперационная антибактериальная профилактика (ПАП) в 2005 году проводилась следующим образом.

При первичном эндопротезировании у больных, ранее не оперированных на тазобедренном суставе (ТБС) («чистые» операционные раны), ПАП проводилась по следующей схеме: пациентам за 30-40 минут до начала операции внутривенно вводились цефалоспорины I-II генерации 1,5-2 г однократно.

Из 385 пациентов ИОХВ развилась у трех в раннем (4-10 сутки) послеоперационном периоде, что составило 0,78%. Инфекционный процесс был купирован без удаления эндопротеза, антибактериальная терапия (АБТ) проводилась в течение 1,5 месяцев, в том числе на амбулаторном этапе. Сроки наблюдения на сегодняшний момент составляют от 6 до 11 месяцев.

При первичном эндопротезировании у больных, ранее перенесших операции в области проблемного сустава, а также при ревизионном эндопротезировании («контаминированные» раны) ПАП продолжалась цефалоспоринами I-II генерации в течение 24 часов. У 97 больных (71,85%) из 135 ПАП на этом была закончена.
При доступе обязательно брались образцы (3-4) рубцово-измененной ткани на бактериологическое исследование. Положительный результат бактериологического исследования получен в 37 случаях, что составило 27,4%.

Положительный результат бактериологического исследования, в совокупности с лабораторными данными, а именно: повышением СРБ на 3 сутки после операции более чем на 18 мг, являлся показанием для проведения АБТ во время нахождения больного в стационаре. Проводилась она у 18 больных, что составило 13,3%. У 9 больных результаты бактериологического исследования были признаны ложноположительными, и АБТ не проводилась.

Из группы ранее оперированных больных 135 человек («контаминированая» операционная рана) ИОХВ развилось у 11 пациентов (8,1%) в сроки от 14 дней до 10 месяцев.

У 2 больных развилась ИОХВ (ранняя глубокая парапротезная инфекция) в виде инфицированной гематомы в области эндопротеза. Им была выполнена ревизия на 14 сутки и АБТ проводилась в стационаре в течение 4 недель. Сроки наблюдения составляют 2-5 месяцев.

ИОХВ в виде поздней поверхностной парапротезной инфекции (лигатурные свищи) развилась у 4 больных. Они получали ПАП в течение 24 часов.

ИОХВ в виде поздней глубокой парапротезной инфекции развилась у 5 больных, после прекращения амбулаторного лечения антибиотиками. Эндопротез ТБС удален в двух случаях.

У 12 больных (класс раны «грязные») проводилась этиотропная АБТ путем внутривенного введения препаратов в стационаре с продолжением ее на амбулаторном этапе в виде ступенчатой терапии длительностью до трех месяцев.


Павлов В.В., Прохоренко В.М., Петрова Н.В.
ФГУ «НИИТО Росздрава», г. Новосибирск