Сегодня: 26.04.2018
PDA | XML | RSS
 
 





Реклама от Google

Анатомия и физиология прямой кишки

Категории: Другое,
Прямая кишка (rectum), являясь конечным отделом желудочно-кишечного тракта, находится в малом тазу и прилежит к передней поверхности крестца и копчика. Переход сигмовидной кишки в прямую соответствует III крестцовому позвонку в месте, где сигмовидная кишка полностью теряет свою брыжейку. Кпереди от прямой кишки у мужчин расположены мочевой пузырь, семенные пузырьки, семявыносящие протоки, предстательная железа, луковичная и перепончатая части мочеиспускательного канала, у женщин — матка и задняя стенка влагалища.

Форма прямой кишки может быть разнообразной, но чаще в сагиттальной полости она имеет два изгиба соответственно изгибам крестца, что придает ей серповидную форму. Длина прямой кишки составляет 15-20 см. Анатомы делят ее на две части: тазовую и промежностную. Но клиницисты выделяют три отдела: первый — надампулярный (реатосигмоидный) длиной 3,5-5 см, второй — ампулярный имеет длину 8-12 см, третий — анальный (2,5-3 см).

Отделы прямой кишки имеют разное отношение к брюшине. Надампулярная часть и небольшая верхняя передняя часть ампулярного отдела покрыты брюшиной. Ниже брюшинного покрова прямая кишка имеет хорошо выраженную висцеральную фасцию (капсула Амюсса), которая на передней стенке образует апоневроз Денонвилье. Последний состоит из трех тесно соединенных между собой слоев: собственной фасции, и двух листков эмбрионального заворота брюшины. Тщательная препаровка апоневроза Денонвилье во время операции предотвращает повреждение предстательной железы и семенных пузырьков у мужчин и задней стенки влагалища — у женщин.

Стенка прямой кишки не считая фасции и брюшины содержит мышечный слой и слизистую оболочку. Мышечный слой содержит две порции гладкой мускулатуры: продольную и круговую. Продольная мускулатура прямой кишки развита равномерно и не образует подобно тому, как в ободочной кишке, три слоя. На уровне диафрагмы таза в мускулатуру прямой кишки вплетаются волокна m.levator ani.

Внутренний круговой мышечный слой прямой кишки в надампулярном и ампулярном отделах выражен умеренно. В нижней части ампулярного отдела постепенно утолщается и над верхней частью анального отдела образует кольцо из гладких мышечных волокон внутренний сфинктер (непроизвольный). Его частично прикрывает снаружи, но преимущественно располагается дистальнее наружный сфинктер прямой кишки (произвольный), состоящий из поперечно-полосатых мыщечных волокон. Кроме того, примерно на расстоянии 10 см от анального отверстия круговой слой мышц, образует еще одно утолщение — т.sphincter ani tertias (непроизвольный), называемое иногда мышцей Гепнера.

В обычном положении у здорового человека просвет анального канала в результате тонического сокращения сфинктеров прямой кишки замкнут и препятствует выходу наружу кишечного содержимого. Длина спавшейся части анального канала равна в среднем 2-2,5 см.

Слизистая оболочка прямой кишки отличается некоторым своеобразием. Рельеф ее в верхнеампулярном отделе характеризуется имеющимися тремя поперечными складками Гаустона. В нижнеампулярном и анальном отделах образуется несколько (8-14) продольных складок в виде чередующихся валиков и углублений. Они получили название колонн и синусов Morgagnii. Нижние части валиков соединены поперечно расположенными складками слизистой оболочки. Эти складки снизу окаймляют синусы и называются полулунными морганиевыми заслонками. Эти заслонки по окружности создают зубчатую или гребешковую линию — linea pectinea.

Ниже зубчатой линии располагается наиболее выстоящая часть внутреннего анального сфинктера. Гребешковая линия является линией перехода однослойного цилиндрического или кубовидного эпителия слизистой оболочки прямой кишки в многослойный плоский эпителий кожи. В месте перехода имеется переходная складка или белая линия Хилтона шириной 0,5-0,7 см. Кожа этой белой линии тонкая растяжимая, не имеет потовых и сальных желез, волосяных луковиц.

Цилиндрический эпителий слизистой оболочки прямой кишки не покрыт ворсинками. Он образует железистые трубки с большим количеством бокаловидных клеток, содержащих слизь. Собственная пластинка слизистой оболочки образована рыхлой волокнистой неоформленной соединительной тканью. Мышечная пластинка состоит из двух полосок гладких мышечных клеток. В толще слизистой оболочки расположены лимфатические фолликулы, много либеркюновых желез. Подслизистая основа представлена рыхлой клетчаткой, что позволяет отделить слизистую оболочку от мышечной.

Прямая кишка хорошо васкуляризирована. Она кровоснабжается пятью артериями: верхней прямокишечной (curectalis superior); двумя средними прямокишечными (aa.rectales mediates) и двумя нижними прямокишечными (aa.rectales inferior). Основной из них является верхняя прямокишечная артерия, которая отходит от нижней брыжеечной артерии или, точнее, является ее конечной ветвью. Она проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки.

Эта артерия делится на 3 ветви: правую, левую и заднюю. Они, дихотомически разветвляясь, кровоснабжают надампулярный, ампулярный отделы и верхнюю часть анального отдела. Средняя прямокишечная артерия отходит от внутренних подвздошных артерий и их ветвей, располагается на диафрагме таза и кровоснабжает ампулярный отдел прямой кишки.

Нижние прямокишечный артерии — конечные ветви половой артерии. Они кровоснабжают наружный и внутренний анальные сфинктеры, анальный канал ниже анальных заслонок и кожу промежности.

Венозный отток прямой кишки осуществляется венами, формирующимися из трех сплетений: подкожного вокруг анального отверстия; основного, подслизистого, клубки вен которого проникают между пучками круговых мышц (zona haemorhoidalis); подфасциального — между мышечным слоем и собственной фасцией. Вены подслизистого сплетения на уровне анальных стволов расширены и носят название гломерул, клубочков, гломусов, кавернозных телец, залегают по всей окружности прямой кишки и связаны между собой анастомозами.

В эти венозные гломерулы, не распадаясь на капилляры, входят конечные ветви верхней прямокишечной артерии. Таким образом, образуются артериовенозные анастомозы и появляется возможность артериальных кровотечений из геморроидальных вен. От каждого клубочка, гломерулы отходит по одной венозной ветви, которые соединяясь образуют верхнюю прямокишечную вену. Средние и нижние прямокишечные вены, возникая из венозных сплетений, сопровождают одноименные артерии.

Вены нижней половины прямой кишки впадают во внутренние подвздошные вены и несут кровь в нижнюю полую вену, минуя печень. Вены верхней половины прямой кишки несут кровь в нижнюю брыжеечную вену и далее в воротную вену. Таким образом, венозные сплетения прямой кишки являются естественными портокавальными анастомозами, что имеет большое практическое значение, обусловливая особенности течения опухолей прямой кишки.

Лимфатическая система прямой кишки осуществляет лимфооток из прямой кишки в следующих направлениях. Из надампулярного отдела и верхней части ампулярного отдела лимфа направляется вверх по ходу нижней брыжеечной артерии.

Из средней и нижней части ампулярного отдела в двух направлениях:

1) вверх по ходу ветвей верхней прямокишечной артерии;
2) в стороны по ходу средних прямокишечных артерий. От дистального участка анального отдела лимфооток направляется в паховые и боковые крестцовые лимфатические узлы.

Вообще, лимфатические сосуды, осуществляющие лимфоотток от прямой кишки, дренируются в 11 групп лимфатических узлов:

1. Верхние прямокишечные лимфатические узлы располагаются у места отхождения верхней прямокишечной артерии. В них впадают лимфатические сосуды от проксимальных отделов прямой кишки и дистальных отделов сигмовидной кишки. Далее лимфа направляется в нижние брыжеечные лимфатические узлы.

2. Нижние брыжеечные лимфатические узлы находятся вокруг нижней брыжеечной артерии. К ним оттекает лимфа от сигмовидной кишки, проксимальных отделов прямой кишки, левой половины ободочной кишки. Выносящие лимфатические сосуды идут в поясничные лимфатические узлы.

3. Лимфатические узлы промонториума располагаются у передней поверхности тела V поясничного позвонка за брюшиной. Принимают лимфу от проксимальных отделов прямой кишки, матки, влагалища, предстательной железы, мочеточников. Далее ток лимфы направляется в общие подвздошные узлы.

4. Общие подвздошные лимфатические узлы находятся вокруг общей подвздошной артерии. В них поступает лимфа от прямой кишки, мочеточников, мочевого пузыря, предстательной железы, матки и влагалища. Они являются также транзитными для нижних конечностей, в них впадают лимфатические сосуды от наружных и внутренних подвздошных лимфоузлов. От общих подвздошных лимфоузлов лимфа направляется в поясничные лимфатические узлы.

5. Крестцовые лимфатические узлы лежат у передней поверхности крестца. К ним лимфа оттекает от прямой кишки, матки или предстательной железы. Далее — в поясничные лимфатические узлы.

6. Поясничные лимфатические узлы локализуются в забрюшинном пространстве вокруг брюшной аорты и нижней полой вены. К ним лимфа оттекает от яичников, матки, маточных труб, яичек, почек, надпочечников, печени. Эта группа лимфатических узлов является транзитной для общих подвздошных узлов, крестцовых и нижних брыжеечных лимфатических узлов. Далее лимфа оттекает в правый и левый поясничные стволы, образуя цистерну грудного протока, и далее в грудной проток.

7. Околопрямокишсчные лимфатические узлы располагаются по бокам от прямой кишки в ее дистальной трети вдоль средних прямокишечных сосудов. В эти узлы дренируется лимфа от средней трети прямой кишки. Далее лимфа оттекает в верхние прямокишечные лимфоузлы.

8. Внутренние подвздошные лимфатические узлы локализуются по ходу внутренней подвздошной артерии, на боковой стенке малого таза. В них поступает лимфа от прямой кишки, мочевого пузыря, матки, влагалища, предстательной железы. Выносящие лимфу сосуды направляются к общим подвздошным лимфатическим узлам.

9. Поверхностные паховые лимфатические узлы располагаются под паховой связкой на бедре, в бедренном треугольнике. Они получают лимфу от дистального участка анального отдела прямой кишки. Кроме того они дренируют лимфу от тканей промежности, ягодичной области, наружных половых органов, нижней половины живота. Далее лимфа оттекает в глубокие паховые и наружные подвздошные лимфатические узлы.

10. Глубокие паховые лимфатические узлы находятся в проекции поверхностных паховых, но под широкой фасцией бедра и принимают лимфу от последних, а также от нижних конечностей. Отток в дальнейшем направляется в подвздошные лимфоузлы.

11. Наружные подвздошные лимфатические узлы расположены вокруг наружных подвздошных сосудов. Эти узлы являются транзитными для лимфы анального отдела прямой кишки. В них впадают лимфатические сосуды из глубоких и поверхностных паховых лимфатических узлов. Далее лимфа направляется в общие подвздошные и поясничные лимфоузлы.

Иннервация прямой кишки

Иннервация прямой кишки осуществляется парасимпатическими и симпатическими стволами. Симпатическая иннервация осуществляется из нижнего брыжеечного сплетения и сплетения у средних и нижних прямокишечных артерий. Парасимпатическая иннервация из nn.splanohnici pelvini от крестцового парасимпатического ядра. В стенке кишки формируется подслизистое и межмышечное нервные сплетения. Наружный анальный сфинктер иннервируется половым нервом (p.pudendus).

Большое практическое значение имеют сведения об окружающих прямую кишку клетчаточных пространствах. Они разъединены мышечными пластинами и содержат жировую клетчатку, лимфатические сосуды и узлы, кровеносные сосуды и нервы. Пельвеоректальное пространство (spatium pelvirectale) представляет собой треугольное пространство, направленное своим основанием кверху и ограниченное сверху брюшиной тазового дна, медиально — прямой, снизу и с боков — t.levator ani. Сзади прямой кишки оба пельвеоректальных пространства соединяясь образуют ретроректальное пространство.

Исшиоректальное пространство (spatium ischiorectale) внизу ограничено кожей, с боков — фасцией внутренней запирательной мышцы, сверху — t.levator ani. Сзади анального отдела билатеральные исшиоректальные пространства связаны между собой ретроанальным пространством. Тонкая поперечная перегородка отделяет от исшиоректального прстранства узкое подкожно расположенное перианальное пространство.

Основные физиологические функции прямой кишки сводятся к окончательному формированию, накоплению и выведению из кишечника каловых масс. Резервуарная функция осуществляется, в основном верхними (проксимальными) отделами прямой кишки. Эта функция прямой кишки обусловлена способностью ее стенок, несмотря на поступление в нее кишечного содержимого за счет тонуса поддерживать на определенном уровне внутримышечное давление, которое у здоровых людей вне акта дефекации составляет 2-4 мм рт.ст. Это оказывается возможным на протяжении определенного промежутка времени, точнее того времени, пока давление за счет переполнения кишки не поднимется до 40-50 мм рт.ст. При этом рефлекторно стимулируется моторная деятельность мышечного аппарата и возникает реакция сфинктеров и позыв на дефекацию.

Резервуарная функция обеспечивается также дистальным отделом прямой кишки. Участие анального отдела определяется деятельностью запирательного аппарата. Анальные сфинктеры находятся в состоянии постоянного тонического напряжения. Уровень его зависит от положения тела, внутрибрюшного давления, а также от колебаний давления в прямой кишке.

Удержание каловых масс при повышении этого давления обеспечивается рефлекторным и произвольным сокращением наружного анального сфинктера и мышц, поднимающих задний проход (m.levator ani). Особое значение в удержинии каловых масс имеет лонно-прямокишечная мышца, которая при сокращении изменяет угол между ампулярным и анальным отделами прямой кишки и способствует таким образом герметизации ее просвета.

Эвакуаторная функция прямой кишки обеспечивается сложным физиологическим актом дефекации. В нем участвуют мышечный аппарат всей прямой кишки. Начало акта дефекации связано с возникновением сокращения продольной и циркулярной мускулатуры. Увеличивается амплитуда пропульсивных волн, возникает ответная реакция сфинктеров. Внутренний сфинктер расслабляется вследствии действия ректоанального рефлекса. В результате возникает контакт кишечного содержимого со слизистой оболочкой анального канала, где имеется сенсорная зона. Контроль за деятельностью наружного сфинктера осуществляется произвольно.

Всасывательная функция слизистой оболочки прямой кишки значительно менее значима, чем в других отделах кишечника. Однако, возможно всасывание воды, некоторых ионов. На этом основано интраректальное введение некоторых лекарственных средств.

Яицкий Н.А., Седов В.М.

Комментировать:
Имя:

Сообщение:


Похожие статьи:

Выживаемость при раке мочевого пузыря

Категории: Другое,
Число впервые выявленных случаев онкологических заболеваний в Мире неуклонно растет, не является исключением и рак мочевого пузыря. Так, по данным ВОЗ, в 2012 году было выявлено 429793 случаев..

Гастроинтестинальные стромальные опухоли

Категории: Другое,
Особый раздел неэпителиальных опухолей представляют GIST — недавно выделенная самостоятельная нозологическая единица, имеющая индивидуальные гистологические, иммуногистохимические и..