Алгоритм восстановительного лечения пациентов после реплантации крупных сегментов верхней конечности

В РНИИТО им. Р. Р. Вредена с 1989 года накоплен определенный опыт в лечении пациентов после реплантации (реваскуляризации) сегментов верхней конечности: реплантация кисти была выполнена 25 больным, предплечья - 21 пациенту и в 5 случаях выполнена реплантация верхней конечности на уровне плеча. Реваскуляризация поврежденных сегментов верхней конечности была выполнена 101 больному (кисть - 23; предплечье - 74; плечо - 4). Восстановления полезной функции кисти после реплантации кисти и предплечья в нижней трети удалось добиться в 66 % наблюдений (100 пациентов). Надо отметить, что всем без исключения больным, перенесшим реплантацию сегмента проксимальнее лучезапястного сустава, в процессе реабилитации потребовалось этапное хирургическое лечение. При этом количество операций и их суть зависели от характера повреждений, особенностей выполнения первичного вмешательства. Для каждого пациента, перенесшего реплантацию крупного сегмента, должен быть составлен индивидуальный план лечения с учетом сроков, необходимых для восстановительного лечения после каждого оперативного вмешательства. Нами разработан алгоритм действий для выработки программы лечения каждого больного после реплантации крупного сегмента.

1. В раннем постреплантационном периоде мы используем функциональное шинирование с обязательным отведением и противопоставлением первого пальца и фиксацией трехфаланговых пальцев кисти в положении сгибания в ПФ суставах и полного разгибания в межфаланговых суставах.
   С 5-х суток начинаем активные движения в пальцах реплантированного сегмента под контролем хирурга и методиста ЛФК. На этом же этапе лечения пациента в обязательном порядке присоединяем физиотерапевтические методы лечения с обязательным воздействием на воротниковую зону с целью улучшения микроциркуляции и нормализации лимфостаза.
   К моменту выписки из стационара пациенты под руководством методиста ЛФК полностью овладевают приемами индивидуальных занятий лечебной физкультурой и продолжают выполнять их дома самостоятельно. После консолидации переломов и проведения комплекса консервативного реабилитационного лечения начинаем выполнять этапные реконструктивные оперативные вмешательства.
2. Лечение начинаем всегда с устранения Рубцовых деформаций с обязательным использованием различных кровоснабжаемых комплексов тканей в зависимости от ситуации. Этот этап, при необходимости, совмещаем с замещением нефункционирующих мышц предплечья. С этой целью транспонируем широчайшую мышцу спины или выполняем свободную пересадку кровоснабжаемой мышцы с реиннервацией.
3. Следующий этап восстановительного лечения направлен на устранение нейрогенных деформаций: устраняем приводящую контрактуру первого пальца с пластикой первого межпальцевого промежутка, восстановлением активного разгибания проксимальных межфаланговых суставов с одномоментным устранением гиперэкстензии пястно-фаланговых суставов трехфаланговых пальцев кисти по оригинальной методике.
4. После проведения курса консервативного реабилитационного лечения и восстановления активного разгибания межфаланговых суставов трехфаланговых пальцев кисти приступаем к восстановлению активного сгибания пальцев реплантированного сегмента. С этой целью выполняем тенолиз или пластику сухожилий сгибателей.
5. В последнюю очередь восстанавливаем противопоставление первого пальца с использованием сухожильно-мышечной пластики или выполняем артродез седловидного сустава в положении противопоставления и ротации.

После каждого этапа восстановительного лечения в обязательном порядке используем индивидуально изготовленные функциональные шины и весь имеющийся у нас спектр консервативного реабилитационного лечения.

Суммируя все вышесказанное, сформулируем следующие принципы, которым необходимо следовать при лечении больных, перенесших реплантацию сегмента верхней конечности:

• своевременное начало;
• преемственность между врачами различных лечебных учреждений;
• непрерывность;
• комплексность;
• индивидуальные программы;
• этапное хирургическое реабилитационное лечение;
• социальная реабилитация.

С. В. Валетова, Л. А. Родоманова, А. Г. Полькин, А. О. Афанасьев
ФГУ «РНИИТО им. Р. Р. Вредена Росмедтехнологий», г. Санкт-Петербург