Акупунктура (иглоукалывание)

Этот метод стоит несколько особняком среди средств рефлекторной терапии синдромов остеохондроза.

Следует иметь в виду, что практика отечественных «иглотерапевтов» (выделена даже такая специальность) — в большинстве случаев не истинная китайская народная медицина. Последняя — особая философия, даже язык ее нельзя формально переводить на язык наших представлений о человеческом теле и его месте в Космосе. С этой оговоркой можно говорить о широком диапазоне оценок метода: от одиозных высказываний авторов об одном лишь психотерапевтическом воздействии процедуры до утверждении о высокой терапевтической активности при вертеброгенных синдромах (Чжу Лян, 1959; Касаткина А.П., Брянцева Э.М., 1958; Русецкий И.И., 1959; Гращенков Н.И. с соавт., 1959; Усова М.А. с соавт., 1959; Раздолъсшй И.Я., 1959; Вогралик В.Г., 1961; Kvicala V. et al, 1965; Тыкочшская Э.Д., 1965, 1972; Konig E., Wancura J., 1975; Фаттахова Ф.Т., Алимов И.Ю., 1976; Rathle Я., 1979; Гойденко B.C., 1981; Барвинченко А.А., 1982; Иваничев Г.Л., 1994 и др.).

Значение метода не ограничивается обезболивающим эффектом (Warren Е, 1981). Указывают, в частности, на влияние акупунктуры через различные отделы нервной системы как непосредственно рефлекторное, так и рефлекторно-гуморальное (особенно через эндо-морфины, через другие межклеточные связи) на тонус кровеносных сосудов и поперечно-полосатых мышц (Русецкий И. И., 1959;Дуринян Р.А., 1981; TravellJ., Simons D., 1983; Ахметов Н.У., 1991; Иваничев Г.А., 1994 и др.). Трудность оценки результатов заключается не только в сложности ограничения психологического компонента, но и в сложности выбора и оценки тормозных и возбуждающих воздействий и точек иглотерапии (Табеева Д.М., Семенова Н.А., 1978). Особенно важен выбор точек в хронической стадии заболевания (Вельховер Е.С., Кушнир Г.В., 1986).

В последнее время солидными физиологами и клиницистами разрабатывается концепция акупунктуры, опирающаяся на традиционно научные представления H.Head (1893), М.И.Аствацатурова (1932), Л.Г.Членова (1932). Это учение о взаимоотношении эволюционно-ступенчатых механизмов эпи- и протопатической чувствительности и о соответственно первичной и вторичной боли было электрофизиологически детализировано R.Melzack, P.Wall (1965) и названо воротным контролем различных уровней.

С учетом этих и собственных экспериментальных и клинических данных Р.А.Дуринян (1981) и Г.А.Иваничев (1994) разработали концепцию точек акупунктуры как генераторов афферентного потока. Эти регулируемые потоки призваны снять активность не только детерминанты, но и всех релейных станций определенных систем. Создаваемый процедурой обратный афферентный поток обеспечивает пресинаптическое торможение, активно распространяющееся из дорзальных 1-3 полей Рекседа заднего рога (поливалентных клеток так называемого широкого ряда) на вентральные, более специфические 4-6 поля с включением всех уровней антиноцицептивной системы. Полагают, что кроме эффекта торможения под воздействием проприоцептивной афферентации (воротный контроль) существует и афферентный ноцицептивный контроль. Он обеспечивает быстро наступающую (без гуморального опосредования) анальгезию, например, сухой иглой, болевым электрическим раздражителем (Иваничев Г.А., 1994).

Наиболее охотно применяют акупунктуру при гиперальгических формах заболевания, проявляющихся выраженными симптомами симпатической ирритации при наличии болезненных зон нейроостеофиброза (Фомберштейн К. Б., 1972).

При этом рекомендуют тормозной метод, II вариант (Смирнов Ю.Д., Ушаков О.В., 1978). Иглы вводят на 25-40 минут в 5-8 точек, повторяя процедуры ежедневно в течение 9-15 дней. Г.А.Акимов и соавт. (1980), А.М.Свергузов, В.М.Носов (1982) указывают на аналыезирующее действие акупунктуры ушной раковины при острых проявлениях поясничного остеохондроза. Мощное аналыезирующее и миорелаксирующее воздействие оказывает электропунктура. Эффект связывают с нормализацией гемодинамики в тканях и с созданием доминанты в коре за счет блокирования патологических импульсов с периферии (Черных Н.М., 1979; ПортновФ.Г., 1980; Веснина В.А., ЖуравлевВ.Ф., 1980; Поповченко Н.В., с соавт., 1978). Электрический ток подается через акупунктурную иглу (Горбулев Ю.Л., 1968). Особенно эффективна электростимуляционная рефлексотерапия при головных болях в связи с синдромом позвоночной артерии (Еси-на И.Ю., 1989). Лечение можно проводить с помощью прибора для электроиглотерапии и анальгезии «Элита-4». Ток дву-полярный (отрицательная полярность — 45 с, положительная — 15 с), импульсный, частота — 100 Гц, сила тока — до 50 мкА, время воздействия — 20 минут. Не менее эффективно лечение по методике сухой иглы.

Т.к. в так называемом триггерном пункте прочность на разрыв не превышает давления в 100 мм рт. ст., целесообразно при уколе в него ввести воздух под давлением 120 мм рт. ст. Это целесообразнее, чем пользование иглой с заостренномногогранным концом, с помощью которого совершают вращение или «подсекание» фиброзно измененных участков (слышен хруст, это подтвердилось и проверкой на трупе). Методика, продемонстрированная в нашей клинике доктором В.В.Ульзибат (1969), стоит в ряду и некоторых хирургических вмешательств. Так, при эпикондилезе наблюдали положительный эффект после серпообразной надсечки сухожилий, расположенных впереди надмыщелка плеча (Hohmann G., 1949; Жевахова Т.С., 1959).

Акупунктурная игла, проходя по тканям, одновременно активирует нейроны нескольких сегментов (принцип сенсорной дивергенции, мультипликации). Так, от латеральной точки локтевого сгиба (цюй-чи) афферентные потоки следуют из дерматомов Q.7, миотомов С5-6, склеротома (фасция) Cg и из «симпатической» территории Тз_8.

В 1935 г. F.R.Ober предложил способ оперативного лечения «слабости спины», которую объяснял контрактурой или-отибиального тракта: надрез фасциального слоя от подвздошной ости до коленного сустава. Он полагал, что тем самым снимается давление на седалищный нерв и на мышцы ноги. Туже операцию применял A.H.Freiberg (1937), такой же результат получал он и при перевязке грушевидной мышцы.

В нашей клинике накоплен опыт лечебного воздействия при люмбоишиальгических синдромах путем иссечения локального мышечного уплотнения, взятого для биопсии (Попелянский Я.Ю. с соавт., 1985-1989).

Относительно широко стала внедряться и периостальная акупунктура (Vogler P., Kraus И., 1975; Lawrence R.M., 1976). Г.А.Янковский (1982) предложил эффективный, по его данным, метод лечения поясничного остеохондроза внутрикостной электростимуляцией. В заднюю ость подвздошной кости или в остистый отросток вводят на 2-3 мм иглу с мандреном. Затем мандрен удаляют и вместо него вводят внутрикостный электрод, покрытый (кроме кончика) изолирующим лаком. Его вводят на расстоянии 1-2 мм. Внутрикостный электрод — активный. Он подключается к отрицательному полюсу генератора импульсов. Другой электрод — индифферентный. Он располагается сегментарно на коже. Соотношение площадей электродов — 1:104. Длительность раздражающего импульса колеблется от 0,1 до 0,35 мс, частота — 5-1000 Гц. Электростимуляцию проводят по сеансам, в каждом сеансе меняют место введения активного электрода в кость.

Дальнейшее развитие эта методика нашла в форме периостальной вакуум-стимуляции (Глизнуца А.А. с соавт., 1989). Одну-пять инъекционных игл вводят до соприкосновения с периостом, вынимают мандрены. К иглам посредством канюль, полиэстерных трубок и многоканального распределителя присоединяют источник вакуума. В постоянном режиме создают разрежение 0,6-0,9 кгс/см2. Общая продолжительность сеанса — 3-10 минут. Один-четыре сеанса проводят с различными интервалами, избегая повторного введения игл в одни и те же точки ранее чем через 10 дней.

Расслабление натянутых фасций, туннельно сжимающих нервы и сосуды, достигается и введением игл в соответствующие точки. Так, точка акупунктуры 31 ниже пупартовой связки расслабляет широкую фасцию бедра; воздействие на точки 41 и 42 в проксимальном отделе тыла голеностопного сустава сказывается на состоянии поперечной и крестообразной связок и т.д. (Ахмеров Н.У., 1992). Акупунктура и аку-пунктуроподобная накожная электростимуляция (раздражение редкими короткими сериями импульсов) активирует эндорфинергическую антиноцицептивную систему. Эта система блокирует болевую импульсацию на различных уровнях центральной нервной системы.

При накожной же высокочастотной электростимуляции в постоянном ее режиме контроль болевой чувствительности осуществляется вне связи с выделением опиатоподобных веществ.

К тем же рефлекторным методам стоит близко методика осязательного давления по B.C.Марсовой (1935): это не только разминание мышечного уплотнения, но и рефлекторное воздействие. Такова и «японская терапия надавливания пальцем» на биологически активные точки — Шиацу (Токуиро Намикоши, 1986).

При оценке влияния акупунктуры ссылаются на тот факт, что каждая рефлекторная дуга имеет свой «ключ», «код» сигналов при раздражении специфических рецепторов периферии. При этом в центральной нервной системе происходит настройка на комбинационно-временные сочетания импульсов, которые «узнаются» контактирующими дендрита-ми (Аладжанова Н.А., 1965, 1966). Перестройка порядка прохождения импульсов под влиянием акупунктуры может подавить эту рефлекторную активность (Воронцов Д.С., 1953).

Среди различных концепций механизма действия акупунктуры заслуживает внимания альтернативное представление — о других «кодах», о гуморальных межклеточных взаимоотношениях, складывающихся в онтогенезе по путям эмбриогенетического следа.

Согласно гипотезе R.Foye (1956), в эмбриогенезе при смещении кожи по отношению к внутренним органам сохраняются каким-то образом зашифрованные «линии взаимосвязи» (меридианы) за счет нервных сплетений кровеносных и лимфатических сосудов.

Н.У.Ахмеров (1985, 1992) отрицает морфологически «трубчатый» характер меридианов. Он сравнивает путь, по которому идет перемещение клеток в ходе органогенеза, с движением по «тоннелю», стены которого вырабатывают вещества, заставляющие клетки изменять свои функционально-морфологические параметры и перемещаться вперед. В начале такого «тоннеля» клетки будущего органа контактируют с клетками, индуцирующими начальные этапы его дифференциации. Затем они встречаются уже с другими клетками, которые своими индуцирующими воздействиями, в свою очередь, продвигают их на следующий уровень. Наконец, в конце своего пути клетки будущего органа получают индуцирующие стимулы от клеток, расположенных в непосредственной близости от этого органа. Механизм действия местных проекционных точек органа, активизирующих его функцию, — повышение метаболической активности (через вегетативную нервную систему), повышение продукции индукторов клеток конечной части «тоннеля».

А эти последние действуют на клетки дифференцированные или находящиеся в последней стадии дифференцировки. Трофический же эффект уколов незначителен: ведь действие направлено на уже сложившиеся клетки. Другое дело — влияние на отдаленные от органов точки. Их, согласно правилам восточной медицины, раздражают длительно с прогреванием окружающих тканей, они предназначены для трофической активации органов. Количество метаболитов, вырабатываемых клетками в ответ на раздражение иглы, больше, чем при коротком уколе. При этом в тканях точки вызываются изменения, сходные с травматическими и воспалительными: протеолиз, секреция, экссудация и др. Действие подобных продуктов на внутриутробный морфогенез подобно энзимным влияниям. Система биологически активных точек оказывает дистантные гуморальные воздействия и топически более нацеленные.

Конкурирующим является представление о точках акупунктуры (особенно внемеридианных — ухо, ладонь) как о нервных рецепторных полях.

Они являются не первичными во взаимоотношениях «кожа-внутренние органы», а вторичными, зависимыми от изменений в тканях, от межклеточного взаимодействия. С другой стороны, нервная система играет роль в выработке симметричных эффектов. При всей противоречивости приведенных и ряда других теоретических обоснований сложившаяся веками практика акупунктуры богата приемами стимуляции и подавления, а также психического воздействия на пациента.

Совершенно иным — безоговорочно отрицательным — должно быть отношение к другому методу воздействия на рецепторы — к рентгенотерапии. Обезболивающий эффект этого мощного фактора не вызывает сомнения. Если бы рентгеновские лучи были известны в средние века, мы к ним при лечении остеохондроза в настоящее время должны были бы относиться так же, как и к прижиганиям каленым железом, отсечению больной конечности и подобным приемам борьбы с болью. В настоящее время компетентный врач обладает менее опасными и вовсе безопасными средствами достижения тех же лечебных целей. Это, естественно, не относится к рентгенотерапии гемангиомы позвонка, особенно при ее литическом или ячеистом характере и при отсутствии признаков патологического перелома.

Я.Ю. Попелянский
Ортопедическая неврология (вертеброневрология)