Профилактические антибиотики

Общие принципы

1. АБ должен быть в ткани в момент загрязнения (поэтому избегайте вводить АБ непосредственно перед операцией; это следует делать за 1 ч до разреза)

2. при длительной операции стоит повторить дозу АБ

3. типичные возбудители обычно предсказуемы. Достаточно, чтобы АБ действовал на них (расширение спектра АБ не имеет значения)

4. профилактическое использование при операциях с низким риском (напр., каротидная эндартерэктомия, где инфекционные осложнения наблюдаются редко и не являются жизнеугрожающими) может стоить дороже, чем лечение

5. продолжение назначения АБ более 1 д после операции не дает дополнительной защиты (может быть не так у пациентов, имеющих дренажи)

6. теоретические ПД (изменение флоры пациента, возникновение резистентных штаммов у пациента или в госпитале) не были подтверждены в тех случаях, когда нет пролонгированного назначения АБ в д/о и п/о периодах

7. факторы, которые повышают риск инфицирования операционной раны:
A. системные факторы: пониженное питание, повторная операция, инфекция в другом месте (особенно мочевая инфекция, когда производятся манипуляции на моче-половой системе), длительное назначение АБ
B. местные факторы: эпинефрин, дегидратация, гипоксия

Специфические препараты для профилактики

1. цефалоспорины:
A. являются препаратами выбора в тех случаях, когда наиболее вероятным источником инфицирования является кожная флора (коагулаза-отрицительные или положительные стафилококкоки)
B. можно безопасно назначать даже пациентам с указаниями на умеренную, не немедленную аллергическую реакцию на ПНЦ (напр., «сыпь»). Противопоказаны в случае немедленной или усиленной реакции (шок, бронхоспазм, уртикария)
C. цефазолин (Ancef®, Kefzol®)
• эффективен, хорошо изучен, имеет терапевтический уровень в мозге после системного назначения6, длительный период полураспада
• профилактическая доза: 1-2 г (дети: от 25 мг/кг до 1 г) в/в за 60 мин до операции, потом каждые 6 ч х24 ч ПОП
D. некоторые штаммы S. aureus способны разлагать цефалоспорины с помощью β-лактамазы; цефазолин особенно подвержен этому воздействию. Меньший уровень возникновения инфекций возможен при использовании цефамандола (первоначальная доза 2 г, затем по 1 г каждые 2-3 ч х операции)
E. использование полусинтетических пенициллинов может быть более оправданным в тех случаях, когда требуется хорошее проникновение в ЦСЖ

2. ванкомицин: является альтернативой в тех случаях, когда имеется аллергическая реакция на цефалоспорины (частота анафилактических реакций на него слишком высока, чтобы использовать его рутинно). Доза (эмпирическая): 15 мг/кг (вплоть до 1 г) в/в перед операцией, затем 10 мг/кг каждые 8 ч х24 ч ПОП

3. пенициллины: недостатки: вероятно, являются не столь безопасными, короткий период полураспада, могут вызывать увеличение времени кровотечения. Наилучшим препаратом в этой группе, по-видимому, является нафциллин

Профилактические антибиотики для отдельных процедур

1. каротидная эндартерэктомия: рутинное использование не рекомендуется (риск инфицирования слишком низкий); если риск инфицирования высокий, используйте цефазолин (как для общей профилактики)

2. краниотомия: риск инфицирования может быть повышенным при длительных или микрохирургических операциях, а также при повторных вмешательствах. При мета-анализе не было выявлено разницы при использовании различных вариантов профилактики. Возможные варианты:
• цефазолин
• клиндамицин (300 мг в/в) перед операцией и каждые 4 ч ПОП
• ванкомицин
• некоторые хирурги добавляют перед операцией к любому из вышеуказанных АБ еще гентамицин (80 мг в/м)

3. шунтирование ЦСЖ: эффективность профилактики была показана для тех случаев, когда в силу каких-либо причин имеется необычно высокий уровень инфекционных осложнений (напр., ∼15%). АБ, вероятно, снижают частоту ранних послеоперационных осложнений, напр., в течение 1-ой нед ПОП
A. для общего использования
1) выберите один из следующих АБ:
• цефазолин
• цефалоспорины 1-го поколения [напр., цефапирин (Cefadyl®)] 25 мг/кг (вплоть до 1 г) в/в единоразово во время операции и каждые 6 ч после нее
• нафциллин 50 мг/кг (вплоть до 2 г) в/в за 60 мин до операции и каждые 4 ч ПОП (всего 5 доз)
2) И
• гентамицин эндолюмбально 4 мг, введенные в шунт в момент его установки (более не доступен в США, но можно использовать соответствующим образом разведенный детский гентамицин без стабилизатора)
B. Кайзер: предлагает вообще не использовать АБ, если уровень инфекционных осложнений низкий (<10%). Если он высокий (>20%), тогда использовать ТМП (160 мг в/в) + СМЗ (800 мг в/в) до операции и каждые 12 ч ПОП (всего 3 дозы) (NB: этот последний уровень осложнений является слишком высоким, поэтому результаты являются неочевидными)

4. датчики ВЧД

5. операции, сопряженные с разрезами слизистой ротоглотки: гентамицин (1,7 мг/кг в/в) и клиндамицин (300 мг в/в) перед операцией и каждые 8 ч ПОП в течение 24 ч. Цефазолин и цефалоспорины 3-го поколения также являются эффективными, когда их назначают более чем за 24 ч перед операцией

6. спинальные операции: уменьшение уровня инфицирования было предположено, но статистически не доказано (при низкой частоте требуется слишком большая группа больных для исследования)

Единственное слепое проспективное исследование показало, что введение цефазолина (1 г в/в) + гентамицина (80 мг в/в) за 1 ч до операции и каждые 6 ч в течение (но не после) операции уменьшает частоту возникновения раневой инфекции после н/х операций, особенно у пациентов не имеющих инородных имплантов (особенно при краниотомиях; при спинальных операциях особой разницы не было обнаружено, но кол-во больных было небольшим). Все случаи инфекции были вызваны S. aureus или S.epidermatis (что делает необходимость использования гентамицина сомнительной).

Профилактика столбняка

Лечение зависит от степени загрязнения раны и предыдущих иммунизаций. Рекомендации приведены в табл. 23-7. Следует избегать назначения ненужного дифтерийно-столбнячного анатоксина (АДС), т.к он может вызвать реакцию Артуса или аллергическую реакцию.

Табл. 23-7. Рекомендации по профилактике столбняка


* малый риск: нет (†) и (‡)
† умеренный риск: умеренное бактериальное загрязнение (напр., дерево, мостовая, неабдоминальная огнестрельная рана), раздавливание, колотая рана, рана, переходящая на мышцы
‡ большой риск: высокая степень бактериального загрязнения (напр., скотный двор, канализация, огнестрельная рана с повреждением толстой кишки); >24 ч с наличием некротических тканей, которые нельзя удалить при обработке
§ АДС – дифтерийно-столбнячный анатоксин 0,5 мл (в возрасте до 7 лет используйте дифтерийно-коклюшно-столбнячную вакцину АКДС)
Δ после первоначального лечения закончите полный курс иммунизации в течение следующего года
¶ ПСИгЧ – противостолбнячный иммуноглобулин человека

Гринберг. Нейрохирургия